La gestion de l’eczéma

B. Wang, M.D., FRCPC
Département de dermatologie, Université McGill

Définition de l’eczéma

Eczéma et dermatite atopique (DA) sont des termes interchangeables.

• C’est une condition au spectre large qui est subdivisée en différentes présentations cliniques, par exemple : infantile, puérile et adulte
• L’eczéma exige un diagnostic clinique qui doit rencontrer plusieurs critères : [Williams HC, et al. Br J Dermatol 131(3):383-416 (1994).]
• Il doit avoir prurit et au moins 3 des caractéristiques suivantes :
• Il est apparu dans le jeune âge
• Selon une distribution typique (sur les muscles extenseurs chez les bébés et les enfants, dans les plis de flexion chez les adultes)
• Il y a une histoire personnelle ou familiale d’atopie (asthme, fièvre des foins, eczéma)
• Xérosis (peau sèche)
• Chronicité et récidives
• Il n’est pas nécessaire de constater une élévation des taux d’IgE pour poser le diagnostic
• Il n’existe pas de tests de laboratoire pour poser ce diagnostic

Incidence

• Au cours des 30 dernières années, la prévalence de l’eczéma a été en augmentant.
• Les études actuelles trouvent une prévalence de 20 % chez les enfants en Amérique du Nord, dans le nord de l’Europe et au
• Japon [Laughter D, et al. J Acad Dermatol 43:649-55 (2000).] alors qu’ailleurs dans le monde, elle est plus faible, [Williams
• HC, et al. J Allergy Clin Immunol 103:125-38 (1999).] bien que les raisons de ce fait demeurent obscures.
• Il y a une forte composante génétique.

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Présentation de l’eczéma

• Par nature, il peut être aigu ou chronique.
• Dans l’eczéma aigu, on constate une inflammation importante de la peau, un érythème et des vésicules suintantes.
• L’eczéma chronique présente une lichénification (épaississement de la peau) à la suite des frottages et grattages répétés et une
• hyper ou hypopigmentation post-inflammatoire.
• Dans les deux types, il peut y avoir lésions de grattage.
• Il y a couramment infection secondaire, habituellement avec S. aureus.

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Gestion

• Il faut insister sur le fait que l’eczéma est chronique – sans remède.
• Les bases du traitement reposent sur des mesures de prévention des facteurs déclenchants et sur l’hydratation de la peau.
• Les mesures thérapeutiques comportent des médicaments topiques et oraux et le traitement des infections secondaires, s’il y a lieu.
• La stratégie générale vise à :
• provoquer une rémission
• la stabiliser et l’entretenir
• mettre à l’abri des poussées aiguës.

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Mesures préventives

• Éviter les irritants et les allergènes
• détergents forts
• tissus en laine ou provoquant des démangeaisons
• allergènes courants comme les phanères animaux, les poussières, la fumée et les pollens.
• Le facteur déclenchant n’a pas besoin d’être de nature allergique pour produire un eczéma.
• La peau doit être bien hydratée
• Utiliser des savons doux ou des nettoyants sans savon qui ne fragilisent pas la peau.
• Hydratants
• Doivent être utilisés quotidiennement au minimum, à cause de la xérosis inhérente de la peau.
• Les hydratants occlusifs empêchent la déshydratation.
• Les huiles ont tendance à rester sur la surface de la peau et ne sont pas absorbées.
• Ablutions
• Les bains ou les douches à température chaude, mais pas très chaude, sont conseillés.
• Il est impératif d’appliquer un hydratant immédiatement après le bain.
• Températures fraîches
• La sueur agresse une peau eczémateuse et peut entraîner un prurit.

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Mesures thérapeutiques

• Très efficaces dans l’eczéma aigu (poussée) à cause de leur action rapide.
• La puissance de l’agent est déterminée selon l’endroit où se trouve l’eczéma (faible pour le visage et les aines, moyenne pour le corps).
• Utiliser le médicament le plus faible possible pour maîtriser la flambée.
• Le médicament sous forme de pommade est plus puissant qu’en crème ou en lotion.
• L’atrophie de la peau, la tachyphylaxie (perte de l’efficacité) et la suppression surrénalienne sont rarement la conséquence d’un usage quotidien et prolongé. Plus les stéroïdes locaux sont puissants plus les risques de développer des effets indésirables sont grands. Le risque est plus élevé chez les jeunes enfants à cause de leur ratio poids/surface de peau et parce que leur peau est plus perméable.
• Ne doivent être appliqués que sur l’endroit spécifiquement malade.
• Peuvent être utilisés en association avec des inhibiteurs de la calniceurine pour une maîtrise locale de l’eczéma.
• Il est rare de rencontrer une dermatite de contact allergique aux corticostéroïdes.

• Une nouvelle classe d’agents anti-inflammatoires disponibles sous forme de pimécrolimus en crème 1 % (Elidel^®) et tacrolimus en onguent 0,03 % (pour enfants de 2 à 12 ans) et 0,01 % (pour adultes) (Protopic^®).
• Les inhibiteurs de la calcineurine bloquent la transcription des cytokines dans les lymphocytes T humains.
• Le pimécrolimus est approuvé dans les thérapies à court terme et à long terme intermittentes de l’eczéma léger à modéré, alors que le tacrolimus est approuvé pour le traitement de la DA modérée à grave.
• Tous les deux sont excellents pour la gestion à long terme de la DA [Meurer M, et al. Dermatol 205:271-7 (2002); Hanifin JM, et al. J Am Acad Dermatol 53(2 Suppl 2):S186-94 (Août 2005).]
• Diminue l’intensité de la flambée
• Aide à maintenir la rémission.
• Le pimécrolimus augmente la durée entre les rémissions. [Meurer M, et al. Dermatol 205:271-7 (2002).]
• À appliquer seulement sur les endroits affectés.
• L’effet indésirable le plus courant est une sensation passagère de brûlure et de picotement sur la peau.
• En réponse aux mises en garde récentes émises par Santé Canada et la FDA aux États-Unis, l’Association de dermatologie canadienne a déclaré que l’usage local des inhibiteurs de la calcineurine n’entraînait pas un risque accru de cancer, plus spécifiquement de lymphome, et qu’ils pouvaient donc être utilisés avec les mêmes précautions que les corticostéroïdes topiques.[Maddin S. Skin Therapy Lett 10(4):1-3 (2005).] L’association n’a pas modifié sa position jusqu’à ce jour en mai 2006.

• Des antihistaminiques sédatifs tels que l’hydroxyzine ou la diphénhydramine peuvent être utiles pris au coucher, particulièrement
• pendant les poussées.
• Le kétotifène, un stabilisateur des mastocytes, peut être utile lorsque l’eczéma est accompagné d’autres manifestations
• atopiques comme l’asthme, la rhinite.

• Une infection secondaire avec Staphylococcus.aureus même en l’absence d’un impétigo visible, peut provoquer une poussée.
• Habituellement une thérapie topique avec de la mupirocine (Bactroban^®) ou de l’acide fusidique en pommade (Fucidin®) est suffisante pour effacer un tel eczéma.
• Dans quelques rares cas d’eczéma très étendu, la cloxacilline orale ou une céphalosporine sont nécessaires, après des prélèvements pour mise en culture et antibiogramme.

Pour les cas très rebelles, on peut utiliser les traitements systémiques suivants : PUVA, UVB, cyclosporine, azathioprine ou méthotrexate. Parfois, on emploie des stéroïdes systémiques à court terme.

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