Un nouveau changement de paradigme dans la gestion de la dermatite atopique

Marc Bourcier, MD, FRCPC

Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada
Clinique de dermatologie, Moncton, Nouveau-Brunswick, Canada

Introduction

L’eczéma atopique (ou dermatite atopique) est un désordre cutané inflammatoire courant que les dermatologues, les pédiatres, les médecins de famille et les fournisseurs de soins de santé primaires rencontrent quotidiennement. Il se présente généralement comme une maladie cutanée inflammatoire, très prurigineuse et chroniquement récurrente qui est associée à une qualité de vie très réduite pour les patients et leurs familles. On rapporte fréquemment de l’irritabilité, de la fatigue, des problèmes de sommeil, la dépendance au traitement et des changements d’humeur et autres séquelles psychologiques. Il ne faudrait pas non plus négliger la honte sociale associée à cette maladie cutanée visible^1-3.

Survol de la dermatite atopique

• L’eczéma est caractérisé par une évolution chronique de poussées. Il présente souvent des périodes de rémission suivies de poussées. Un traitement et des soins cutanés continuels sont nécessaires^1-3.
• L’eczéma peut survenir à n’importe quel âge mais il apparaît de façon typique dans la jeune enfance (quoique qu’une apparition tardive soit possible) avec des poussées qui surviennent périodiquement tout au long de la vie du patient¹.
• On estime que jusqu’à 17% des Canadiens feront de l’eczéma atopique à un moment ou un autre de leur vie⁴.
• La prévalence de l’eczéma atopique s’est accrue au cours des quelques dernières décennies. Environ la moitié des patients qui font de l’eczéma développeront la maladie avant l’âge d’un an². Le tiers de ces patients continuera de souffrir de l’eczéma dans sa vie adulte.
• La plupart des patients (environ 85%) ont une maladie légère à modérée¹.

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Facteurs pathogènes et autres facteurs contribuant

• La cause exacte de l’eczéma atopique est inconnue. Cependant, on croit qu’il a une pathogenèse multifactorielle, les facteurs contribuant les plus prédominants étant la génétique, une réponse immunitaire compromise, l’environnement et une barrière cutanée défectueuse³.
• L’épiderme est la première ligne de défense contre les insultes environnementales car il forme une couche protectrice entre le corps et les facteurs exogènes⁵.
• Une couche épidermique intacte est essentielle pour que la peau fonctionne en tant que barrière physique et chimique contre les agents environnementaux5.
• Toute défectuosité dans l’épiderme augmente la perte d’eau cutanée et la pénétration des agents infectieux et nocifs extérieurs⁵.
• On reconnaît que plusieurs facteurs génétiques contribuent au dysfonctionnement de la barrière épidermique dans l’eczéma atopique.
• En particulier, des défauts génétiques en rapport avec une production accrue de IgE (un anticorps) et l’expression de la protéase, et des niveaux moindres de protéines structurelles dans l’épiderme ont été reliés à l’eczéma atopique.
• On croit que ce sont des mutations génétiques qui provoquent certaines des anomalies structurelles dans l’épiderme susmentionnées et qui provoquent la dysrégulation immune⁴.
• Les démangeaisons qui peuvent être le résultat d’un prurit symptomatique peuvent en plus causer un traumatisme cutané et des excoriations, ce qui peut potentiellement mener à encore plus d’inflammation, à l’exacerbation de la maladie et à des infections secondaires.
• Des facteurs environnementaux peuvent aussi contribuer au dysfonctionnement de la barrière cutanée : pensons aux savons et détergents décapants et une exposition à divers agents infectieux et nocifs.
• L’usage du savon ou de détergents constitue un des déclencheurs le plus courant des poussées. Il affecte négativement la barrière cutanée car cela augmente la perte en eau transépidermique, induit le relâchement de cytokines pro-inflammatoires, et élève le pH de la peau, provoquant desquamation, sécheresse, tiraillement et rugosité, érythème et enflure.

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Logique du traitement

La gestion de la dermatite atopique est fréquemment multimodale et incorpore plusieurs approches pharmacologiques et non pharmacologiques.

• Grâce à des pratiques de soins cutanés de base telles que le bain quotidien rapide et le nettoyage léger de la peau avec des savons ou lotions nettoyantes doux et non parfumés, suivis d’une hydratation avec des émollients, on peut réduire au minimum la détérioration cutanée et traiter les symptômes de la peau sèche et des démangeaisons⁶.
• En plus, éviter des irritants et autres déclencheurs reconnus pour exacerber l’eczéma atopique, peut être utile pour prévenir les poussées⁶.
• Cependant, en dépit de pratiques de soins cutanés vigilants, la plupart des patients continueront à avoir des symptômes d’eczéma atopique et des poussées qui nécessiteront un traitement pharmacologique⁶.

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Options de traitements

Corticostéroïdes topiques

• Les corticostéroïdes topiques sont la thérapie prédominante de l’eczéma atopique depuis plus de quatre décennies : ils permettent le contrôle des poussées grâce à leurs actions anti-inflammatoire, antiproliférative, immunosuppressive et vasoconstrictrice.
• Les effets délétères courants des corticostéroïdes comprennent les stries, l’amincissement de la peau et l’atrophie ainsi que des effets systémiques potentiels³.

Inhibiteurs de la calcineurine topiques

• Les inhibiteurs de la calcineurine topiques, tacrolimus et pimécrolimus, sont des agents topiques anti-inflammatoires de relais dans l’arsenal thérapeutique du clinicien.
• Ces agents peuvent être utilisés sur tout le corps, les régions sensibles du visage, du cou et de l’aine comprises.
• Ils peuvent aussi être utilisés par les patients qui ont eu des effets délétères reliés aux stéroïdes ou par ceux qui souffrent d’une maladie chronique qui ne répond pas aux stéroïdes topiques, ainsi que par les patients pour qui la thérapie aux stéroïdes n’est pas recommandée ou a déjà été un échec².
• Les inhibiteurs de la calcineurine n’ont pas d’effets indésirables sur la synthèse du collagène ou l’épaisseur de la peau comparativement aux corticostéroïdes topiques⁷.
• Un traitement à long terme avec le tacrolimus a aussi été associé à des améliorations de la synthèse du collagène et de l’épaisseur de la peau⁷.

Antimicrobiens

• Les antimicrobiens sont couramment prescrits pour les lésions eczémateuses cliniquement infectées quand on soupçonne que le facteur contribuant est une colonisation avec Staphylococcus aureus.
• On utilise largement une thérapie d’association topique à court terme avec un antibiotique et un corticostéroïde. Un traitement excessif ou prolongé augmente le risque de développer une résistance à l’antibiotique.
• Un récent rapport dans la Cochrane Database Systematic Review n’a pas trouvé d’évidence claire d’un résultat favorable à la suite d’interventions antimicrobiennes chez les patients souffrant de dermatite atopique8.

Stratégies de style de vie et non pharmacologiques pour la dermatite atopique

• Identifier et éliminer les facteurs déclenchants
• Éviter les allergènes
• Environnementaux (par exemple : poussières domestiques, acariens de la poussière, pollens, phanères animaux, moisissures, fumées)
• Alimentaires (par exemple : lait, blanc d’oeuf, arachides, soja, noix, poisson, crustacés, blé)
• Réduire au minimum l’exposition aux irritants (par exemple : laine, parfums, savon, bains chauds ou douches chaudes)
• Utiliser des émollients pour hydrater et réhydrater
• Veiller à ce que les équipements sportifs soient complètement asséchés - la sueur est un irritant courant
• Encourager le patient à s’informer et suggérer la visite de sites Web de bonne réputation (par exemple : Alliance canadienne des patients en dermatologie, Société canadienne de l’eczéma, Association canadienne de dermatologie)

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Un changement de paradigme dans la gestion de l’eczéma

• Les approches thérapeutiques conventionnelles ont été récemment remises en cause par une stratégie plus récente qui adopte une approche préventive à long terme dans le traitement de l’eczéma atopique^7,9.
• La justification clinique pour une thérapie d’entretien préventive est que cela peut aider le dysfonctionnement de la barrière cutanée relié à l’eczéma topique, et diminuer les anomalies inflammatoires immunologiques souvent associées aux poussées eczémateuses chroniques et à l’exacerbation de la maladie⁹.
• L’approche d’un entretien préventif utilise une thérapie topique anti-inflammatoire intensive jusqu’à ce que les lésions visibles soient presque guéries^7,9. Cela est suivi d’applications intermittentes à faible dose, habituellement deux fois par semaine, d’agents anti-inflammatoires sur les régions cutanées auparavant affectées, dans le but de prévenir les poussées et l’exacerbation de la maladie^7,9.
• Plusieurs études cliniques comparant l’approche préventive à l’approche traditionnelle « réactive » avec des corticostéroïdes topiques, ont démontré que la thérapie préventive est une stratégie efficace¹⁰.
• En 2002, Hanifin et coll. ont publié une étude clinique de 20 semaines, en double insu, randomisée, comparant l’application préventive d’une crème de fluticasone à 0,05% avec un véhicule en crème¹¹.
• Les patients qui ont reçu de façon préventive 0,05% de fluticasone en crème étaient 7,7 fois moins à risque d’expérimenter une récidive que ceux qui recevaient le véhicule.
• Autrement, l’usage préventif d’une pommade de tacrolimus à 0,1% et 0,03% a été récemment étudié dans deux grandes études cliniques de 12 mois, en double insu, randomisées, multicentriques, impliquant des patients adultes (n=257) et pédiatriques (n=125) souffrant d’eczéma atopique⁹.
• Les patients étaient répartis au hasard dans une thérapie préventive avec tacrolimus deux fois par semaine ou avec un véhicule deux fois par semaine, après le traitement d’une poussée initiale avec une pommade de tacrolimus deux fois par jour.
• L’application préventive du tacrolimus a réduit de façon significative le nombre des exacerbations de la maladie qui exigeaient une intervention thérapeutique importante dans les deux populations traitées.
• La thérapie préventive a aussi débouché sur un nombre de jours de traitement beaucoup moindre (12,4 contre 31,5) et un temps plus long de période libre de toute poussée jusqu’à la rechute (142 jours contre 15 jours) chez les patients adultes^9-14. De plus, la thérapie préventive chez les enfants a réduit de façon importante le nombre de jours de traitement (34,0 contre 59,9) et prolongé le temps jusqu’à la première rechute comparativement au traitement réactif (295 jours contre 56 jours)^12-15.
• Des résultats similaires ont été démontrés dans les études signalant l’usage du pimécrolimus en crème pour la prévention des poussées chez les enfants¹³.
• Les inhibiteurs de la calcineurine topiques peuvent être plus avantageux que les corticostéroïdes dans le traitement à long terme de l’eczéma atopique étant donné leur manque d’association avec l’atrophie cutanée et la diminution de la synthèse du collagène^3-7,9.
• En se basant sur les études citées plus haut, Santé Canada a approuvé en 2010 une nouvelle indication pour l’usage de la pommade de tacrolimus : soit la thérapie d’entretien dans la dermatite modérée à sévère¹⁶.

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Conclusion

Il n’existe pas de guérison pour l’eczéma atopique. Une stratégie à long terme pour le contrôle de la maladie et sa gestion est d’une grande importance pour ce problème récurrent de façon chronique. De récentes révélations par rapport au mécanisme qui entraîne l’inflammation cutanée ont conduit à une meilleure compréhension de l’eczéma atopique et mis en évidence le rôle de la barrière épidermique dans sa pathogenèse. Une stratégie de traitement efficace pour l’eczéma atopique pourrait bien être de cibler la barrière cutanée et de restaurer sa fonction. Un traitement préventif avec des stéroïdes topiques et des inhibiteurs de la calcineurine topiques offre une nouvelle approche thérapeutique ayant des implications cliniques pour les médecins de famille et leurs patients. De plus, les études ont démontré que le tacrolimus topique peut fournir des avantages supplémentaires car il améliore le fonctionnement de la barrière cutanée et ne cause pas l’atrophie de la peau. Tel que démontré dans les investigations cliniques, la réduction substantielle des poussées parmi les patients traités de façon préventive peut déboucher sur moins de visites chez le médecin par rapport à l’eczéma topique et des améliorations de la qualité de vie (par exemple : le rendement au travail ou à l’école).

References

1. Bieber T., Atopic dermatitis, N Engl J Med 358(14) : 1483-1494 (3 avril 2008).
2. Lynde C., Barber K., Claveau J. et coll., Canadian Practical Guide for the Treatment and Management of Atopic Dermatitis, J Cutan Med Surg (Epub : 30 juin 2005).
3. Ong P.Y., Boguniewicz M., Atopic dermatitis, Prim Care 35(1) : 105-117 (mars 2008).
4. Barnes K.C., An update on the genetics of atopic dermatitis: scratching the surface in 2009, J Allergy Clin Immunol 125(1) : 16-29 e1-11 (janvier 2010).
5. Cork M.J., Danby S.G., Vasilopoulos Y. et coll., Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis, J Invest Dermatol 129(8) : 1892-1908 (août 2009).
6. Darsow U., Wollenberg A., Simon D. et coll., ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis, J Eur Acad Dermatol Venereol 24(3) : 317-328 (mars 2010).
7. Rustin M.H., The safety of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis: a review, Br J Dermatol 157(5) : 861-873 (novembre 2007).
8. Birnie A.J., Bath-Hextall F.J., Ravenscroft J.C. et coll., Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema, Cochrane Database Syst Rev (3) : CD003871 (2008).
9. Wollenberg A., Reitamo S., Atzori F. et coll., Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment, Allergy 63(6) : 742-750 (juin 2008).
10. Wollenberg A., Bieber T., Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept, Allergy 64(2) : 276-278 (février 2009).
11. Hanifin J, Gupta A.K., Rajagopalan R., Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients, Br J Dermatol 147(3) : 528-537 (septembre 2002).
12. Thaci D., Reitamo S., Gonzalez Ensenat M.A. et coll., Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study, Br J Dermatol 159(6) : 1348-1356 (décembre 2008).
13. Sigurgeirsson B., Ho V., Ferrandiz C., et coll., Effectiveness and safety of a prevention-of-flare-progression strategy with pimecrolimus cream 1% in the management of paediatric atopic dermatitis, J Eur Acad Dermatol Venereol 22(11) : 1290-1301 (novembre 2008).
14. Wollenberg A., Sidhu M.K., Odeyemi I. et coll., Economic evaluation of maintenance treatment with tacrolimus 0.1% ointment in adults with moderate to severe atopic dermatitis, Br J Dermatol 159(6) : 1322-1330 (décembre 2008).
15. Thaci D., Chambers C., Sidhu M. et coll., Twice-weekly treatment with tacrolimus 0.03% ointment in children with atopic dermatitis: clinical efficacy and economic impact over 12 months, J Eur Acad Dermatol Venereol 24(9) : 1040-1046 (septembre 2010).
16. Tacrolimus ointment (Protopic®) product monograph, Astellas Pharma Canada Inc., Markham, Ontario, Canada (septembre 2010).

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