Approches topiques dans la thérapie d’association pour l’acné

Lisa W. Fu, BHSc et Ronald B. Vender, MD, FRCPC

Département de médecine, Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada

Introduction

L’acné vulgaire est une maladie cutanée inflammatoire chronique courante qui touche l’unité pilosébacée. Sa pathophysiologie est multifactorielle et complexe et comprend l’obstruction de l’unité pilosébacée causée par une production accrue de sébum, une kératinisation anormale, la prolifération de Propionibacterium acnes (P. acnes), et l’inflammation.

Les agents topiques sont la thérapie la plus couramment employée dans l’acné. Les topiques de la première génération consistent principalement en rétinoïdes, peroxyde de benzoyle (PB) et antibactériens utilisés en monothérapie, et qui ciblent les comédons, le P. acnes, et l’inflammation. Les thérapies topiques nouvelles incluent des produits d’association avec des formulations d’excipients avancées qui ciblent les multiples pathophysiologies de l’acné et permettent des schémas de traitement simplifiés. Par exemple, l’association de clindamycine et de trétinoïne, dans une formulation d’excipient unique de trétinoïne crystalline en suspension, favorise une pénétration progressive du follicule et une moindre irritation, ce qui résulte en une plus grande efficacité. De plus, l’adapalène ou la clindamycine avec des associations de PB ciblent les comédons, l’inflammation et le P. acnes de façon synergique. Ces produits d’association plus récents ont le potentiel d’augmenter à la fois l’efficacité du traitement et l’observance du patient, comparativement à un traitement avec un seul agent.

Survol de la maladie

Aspects du diagnostic et grade

• L’acné vulgaire a des comédons visibles (ouverts et fermés) et des lésions d’inflammation sous forme de papules, pustules ou nodules et kystes1, ².
• La présence de comédons confirme le diagnostic de l’acné vulgaire³.

Les diagnostics différentiels comprennent :

• La rosacée
• La dermatite péribuccale
• La folliculite bactérienne
• Les éruptions acnéiformes médicamenteuses

Prévalence, pathophysiologie et impacts psychosociaux

• L’acné est une maladie de la peau universelle courante qui affecte environ 85% des individus entre 12 et 24 ans⁴.
• Les quatre principaux aspects pathophysiologiques incluent³ :
1. une stimulation d’origine androgénique de l’activité de la glande sébacée;
2. une kératinisation anormale qui mène à l’obstruction folliculaire (soit la formation des comédons);
3. une prolifération de P. acnes à l’intérieur du follicule et
4. l’inflammation.
• Le développement de l’acné peut être influencé par des facteurs génétiques, le stress et possiblement l’alimentation³.
• L’acné cause une quantité considérable de détresse émotionnelle et d’inconfort physique. Le traitement médical doit ainsi être accompagné d’une aide psychosociale et de l’éducation du patient, ceci pouvant contribuer à rehausser son estime personnelle et l’observance du traitement.

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Survol du traitement topique et options

La thérapie topique de l’acné (Tableaux 2 et 3) s’applique à l’acné légère à modérée et aussi au traitement d’entretien pour tous les classements de gravité de la maladie.

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Nouveaux agents topiques plus récents

Phosphate de clindamycine à 1,2% + trétinoïne à 0,025% en gel

• Ce gel d’association à dose fixe a été approuvé par Santé Canada en décembre 2010, et il est recommandé pour l’acné vulgaire comédonal et inflammatoire légère à modérée chez les patients ≥ de 12 ans⁷.
• Il combine les actions anti-inflammatoires et antibactériennes de la clindamycine avec les actions comédolytiques et anticomédogènes de la trétinoïne⁷ pour cibler plusieurs des mécanismes dans la pathogenèse de l’acné.
• De multiples études ont démontré des réductions significativement plus grandes des lésions inflammatoires et des comédons à la douzième semaine comparativement à l’un ou l’autre constituant seul ou au véhicule^8-10.
• Dès la huitième semaine, on a observé une diminution plus rapide des lésions acnéiques comparativement à l’un ou l’autre constituant seul ou au véhicule⁸.
• L’application recommandée est de une fois par jour au coucher (de préférence) ou le matin (étant donné que la formulation de l’excipient assure la photostabilité de la trétinoïne)⁷.
• Les patients doivent être avertis de n’utiliser qu’une petite quantité de la grosseur d’un pois.
• Caractéristiques de l’excipient
• Il est disponible en gel aqueux sans alcool dans une formulation unique11.
• Il contient du phosphate de clindamycine solubilisé et une association stable de trétinoïne à la fois solubilisée et crystalline¹¹.
• La suspension cristalline permet à la trétinoïne d’être libérée de manière contrôlée, ce qui résulte dans une pénétration folliculaire plus lente et progressive, et une meilleure tolérance¹¹.
• On a démontré son efficacité à long terme et son profil d’innocuité favorable dans une étude étalée sur 52 semaines¹².
• Contre-indications et effets indésirables
• En présence de la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse, une colite avec antibiothérapie antérieure, l’usage concomitant de produits contenant de l’érythromycine, une grossesse (catégorie C)⁷
• Les effets indésirables des rétinoïdes topiques peuvent inclure la desquamation, la rougeur, la sécheresse, les démangeaisons, et la photosensibilité.
• Étant donné que la trétinoïne augmente la sensibilité de la peau aux rayons UV, les patients devraient se rappeler d’éviter de s’exposer excessivement ou inutilement au soleil et de porter quotidiennement un écran solaire et des vêtements protecteurs.

Adapalène à 0,1% + PB à 2,5% en gel

• Ce traitement d’association a été approuvé par la FDA américaine en janvier 2009. Il est actuellement à l’étude par Santé Canada.
• Le mécanisme d’action proposé comprend : l’adapalène a des effets comédolytiques, anticomédogènes et anti-inflammatoires, et le PB est un oxydant très lipophile avec des effets bactéricides et kératolytiques¹³.
• Le PB réduit l’incidence de la résistance bactérienne comparativement aux autres antibiotiques topiques, et il peut être utilisé pour la gestion à long terme de l’acné.
• Les modes d’action complémentaires traitent 3 des 4 processus pathophysiologiques de l’acné :
1. une kératinisation anormale menant à l’obstruction folliculaire (formation des comédons);
2. la prolifération de la bactérie P. acnes à l’intérieur du follicule, et
3. l’inflammation.
• De grandes études contrôlées, randomisées, en double insu montrent que ce gel d’association était vraiment plus efficace que les monothérapies respectives, et produisait des différences marquées dans le nombre des lésions totales^14,15.
• Les études ont démontré un profil d’innocuité comparable pour l’adapalène¹⁵.
• L’adapalène est stable lorsqu’il est combiné au PB que ce soit en la présence ou en l’absence de rayons UV¹³.
• Une administration de dose unique par jour assure la simplicité du schéma.

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Observance du patient

L’acné est une maladie chronique, et ce qui contribue en grande partie à l’absence de réponse au traitement est la piètre observance du médicament¹⁶. Les facteurs qui peuvent encourager la persévérance dans le traitement comprennent :

• La commodité et une moindre complexité du traitement encouragent l’observance du patient.
• Les schémas de traitement qui sont efficaces et bien tolérés tout en étant simples et faciles à incorporer dans le style de vie du patient risquent mieux d’augmenter l’observance.
• Le plus souvent les patients signalent que leur frustration face au schéma thérapeutique et les oublis sont les raisons de leur manquement à prendre la médication prescrite¹⁷.

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Conclusion

Pour réussir, le traitement topique de l’acné dépend d’une sélection de l’agent approprié basée sur la gravité et la tolérance propres au patient, l’observance et un suivi adéquat. L’introduction de produits thérapeutiques d’association permet une efficacité accrue en ciblant les processus pathophysiologiques multiples. L’utilisation d’une thérapie d’association a des avantages supplémentaires qui sont : une moindre complexité du schéma de traitement et une administration de dose unique quotidienne pratique. L’avenir du traitement topique de l’acné porte la promesse d’un plus grand nombre de nouveaux usages des agents antiacnéiques conventionnels formulés avec des systèmes de véhicules de libération des principes actifs avancés qui présentent moins d’effets indésirables, une meilleure tolérance, une administration de dose simple, et une meilleure efficacité.

References

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2. Witkowski J.A., Parish L.C., The assessment of acne: an evaluation of grading and lesion counting in the measurement of acne, Clin Dermatol 22 (5) : 394-397 (septembre-octobre 2004).
3. Haider A., Shaw J.C., Treatment of acne vulgaris, JAMA 292(6) : 726-735 (août 2004).
4. Leyden J.J., A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris, J Am Acad Dermatol 49(3 Suppl) : S200-210 (septembre 2003).
5. Tan J.K., Les thérapies topiques de l’acné: options actuelles et poussées pour optimiser l’observance, Skin Therapy Lett Pharm 4(2) : 1-3 (juillet-août 2009).
6. Alexis A.F., Clinical considerations on the use of concomitant therapy in the treatment of acne, J Dermatolog Treat 19(4) : 199-209 (2008).
7. Abdel-Naser M.B., Zouboulis C.C., Clindamycin phosphate/tretinoin gel formulation in the treatment of acne vulgaris, Expert Opin Pharmacother 9(16) : 2931-2937 (novembre 2008).
8. Leyden J.J., Krochmal L., Yaroshinsky A., Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219 subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and vehicle for the treatment of acne vulgaris, J Am Acad Dermatol 54(1) : 73-81 (janvier 2006).
9. Eichenfield L.F., Wortzman M., A novel gel formulation of 0.25% tretinion and 1.2% clindamycin phosphate: efficacy in acne vulgaris patients aged 12 to 18 years, Pediatr Dermatol 26(3) : 257-261 (mai-juin 2009).
10. Schlessinger J., Menter A., Gold M. et coll., Clinical safety and efficacy studies of a novel formulation combining 1.2% clindamycin phosphate and 0.025% tretinion for the treatment of acne vulgaris, J Drugs Dermatol 6(6) : 607-615 (juin 2007).
11. Del Rosso J.Q., Jitpraphai W., Bhambri S. et coll., Clindamycin phosphate 1.2%-tretinoin 0.025% gel : vehicle characteristics, stability, and tolerability, Cutis 81(5) : 405-408 (mai 2008).
12. Kircik L.H., Peredo M.I., Bucko A.D. et coll., Safety of a novel gel formulation of clindamycin phosphate 1.2%-tretinoin 0.025%: results from a 52-week open-label study, Cutis 82(5) : 358-366 (novembre 2008).
13. Tan J.K., Adapalène à 0,1% et peroxide de benzoyle à 2,5%: une nouvelle association pour le traitement de l’acné vulgaire, Skin Therapy Lett 14 (6) : 4-5 (juilet-août 2009).
14. Thiboutot D.M., Weiss J., Bucko A.et coll., Adapalene-benzoyl peroxide, a fixeddose combination for the treatment of acne vulgaris: results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study, J Am Acad Dermatol 57(5) : 791-799 (novembre 2007).
15. Gold L.S., Tan J., Werschler W. et coll., Adapalene-benzoyl peroxide, a unique fixed dose combination gel for the treatment of acne: A North American, multicenter, randomized, double-blind, controlled, Phase III trial in 1668 patients, Cutis 84(2): 110-116 (août 2009).
16. Yentzer B.A., Ade R.A., Fountain J.M. et coll., Simplifying regimens promotes greater adherence and outcomes with topical acne medications: a randomized controlled trial, Cutis 86(2) : 103-108 (août 2010).
17. Zaghloul S.S., Cunliffe W.J., Goodfield M.J., Objective assessment of compliance with treatments in acne, Br J Dermatol 152 (5) : 1015-1021 (mai 2005).

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