Mise à jour des approches topiques de la gestion du psoriasis du cuir chevelu

G. E. Searles, MD, FRCPC, FACP
Professeur associé de clinique (médecine), Département de dermatologie et des sciences cutanées, Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Introduction

Les patients qui souffrent de psoriasis du cuir chevelu recherchent fréquemment les soins d’un médecin parce que les squames visibles qui tombent sur leurs vêtements sont la cause d’une gêne constante et d’un embarras social. Cependant, la présence des cheveux pose un défi quant à l’application d’une médication sur le cuir chevelu. De plus, les thérapies disponibles ne sont pas toujours faciles d’emploi et elles peuvent provoquer de l’irritation et des effets cosmétiques désagréables qui découragent l’adhésion du patient au traitement. De tels défis thérapeutiques empêchent souvent les patients de profiter pleinement des avantages des traitements qui leur sont prescrits. Cet article analyse quelques-uns des traitements actuels et nouveaux dans la gestion topique de ce problème cutané courant et offre des stratégies qui pourraient améliorer les résultats du traitement.

Caractéristiques cliniques

• Le psoriasis peut se limiter au cuir chevelu mais il atteint souvent plus d’une zone du corps.
  • Les sites courants pouvant être affectés simultanément comprennent les coudes, les genoux, les fesses, les doigts et les ongles.
• 50 à 80 % de tous les patients ayant du psoriasis souffrent, au cours de leur vie, d’une atteinte au niveau du cuir chevelu¹.
• Le cuir chevelu peut être le premier site à avoir du psoriasis; ces lésions sont généralement plus persistantes que celles qui apparaissent sur d’autres zones du corps.
• Le psoriasis se présente sous la forme de plaques bien délimitées caractérisées par des squames et de l’érythème. Les patients éprouvent divers degrés de démangeaisons et de desquamation
  • Les plaques sont généralement localisées sur le cuir chevelu occipital, autour des oreilles et à la lisière frontale des cheveux.
• Le diagnostic différentiel le plus fréquent est la dermatite séborrhéique. Bien qu’elle puisse imiter le psoriasis, la dermatite séborrhéique a tendance à être plus diffuse, moins squameuse et présente une texture plus cireuse. Elle peut aussi s’étendre vers le front et toucher les plis naso-labiaux et les sourcils.
  • Les squames du psoriasis sont généralement plus épaisses, d’apparence plus sèche, et la peau peut se crevasser et saigner.
  • Le psoriasis du cuir chevelu peut coexister avec la dermatite séborrhéique et la persistance des levures dans les deux conditions peut signaler des étiologies similaires.
• La teigne et les infections fongiques touchent fréquemment la tige du cheveu et entraînent le bris des cheveux, la desquamation et l’enflure des ganglions lymphatiques dans la chaîne cervicale postérieure. Cela est plus fréquent chez les enfants.

Considérations thérapeutiques

• La présence des cheveux et l'accumulation des squames peuvent empêcher la pénétration des médicaments au niveau du cuir chevelu.
• Certains véhicules tels que les onguents et les crèmes, peuvent être salissants lors de leur application et coller aux cheveux, leur donnant une apparence grasse et forçant à de plus fréquents lavages. De plus, il est possible qu'une quantité insuffisante du médicament atteigne le cuir chevelu, ce qui peut rendre le traitement inefficace.
• Les médications devraient être appliquées sur les cheveux secs. Avant l'application, il faut passer le peigne dans les cheveux pour en éliminer toutes les squames flottantes. Sur les endroits atteints, faire une raie pour séparer les cheveux puis frotter doucement la médication directement dans les lésions.
• La mauvaise adhérence au traitement peut parfois être attribuée aux faits qui entourent l'acceptabilité cosmétique du produit entraînant ainsi la perte de l'effet et le mécontentement du patient à l'égard du traitement.
• Une posologie simple et pratique peut améliorer l'adhérence au médicament.
  • Une étude sur des patients ayant du psoriasis a démontré des taux considérablement plus élevés d'observance avec un schéma d'une seule application par jour (83 %) versus un schéma de deux applications par jour (44 %)^2.
• Le véhicule peut être aussi important que l'ingrédient actif pour obtenir efficacité, tolérance et observance.
  • Les véhicules ont une influence considérable sur la pénétration et la puissance des ingrédients actifs. Les lotions, les gels et les mousses sont supérieurs aux crèmes et aux onguents.
  • Les solutions à base d'alcool peuvent causer des picotements et de l'irritation.
  • De nouvelles formulations avec des véhicules optimisés sont en développement. (Par exemple : gel ou mousse à dissociation rapide, ou lotions.)

Options de traitements topiques pour le psoriasis du cuir chevelu

Comparés à la photothérapie et aux shampoings médicamentés, les agents topiques sont plus fréquemment prescrits pour le psoriasis du cuir chevelu. Bien qu'il existe une vaste gamme de thérapies topiques, certains facteurs limitent les options de traitements. Ce sont : l'irritation, la commodité, la facilité d'application, l'acceptabilité cosmétique, l'efficacité à diminuer les démangeaisons et les squames. L'innocuité et le maintien de l'efficacité thérapeutique sont importants. Une approche thérapeutique qui s'attaque à ces variables améliorera les résultats du traitement.

• De nombreuses préparations d'association pour le psoriasis du cuir chevelu en vente libre utilisent du goudron, de l'acide salicylique ou du pyrithione de zinc; il est utile que les pharmaciens soient familiers avec ces agents afin d'en expliquer les avantages et les effets secondaires aux patients.
• L'acide salicylique est un agent kératolytique qui favorise la libération des squames et facilite la pénétration du médicament. L'acide salicylique est souvent utilisé en association avec des goudrons et des corticostéroïdes. L'irritation cutanée est un effet secondaire courant.
• Le pyrithione de zinc peut être utile pour diminuer les démangeaisons et la desquamation car il a des propriétés antimicrobiennes.

• Les composés goudronnés ralentissent la prolifération des cellules cutanées et diminuent l'inflammation, les démangeaisons et la desquamation.
• À la suite du traitement, l'agent devrait être enlevé en utilisant un shampoing doux, non médicamenté.
• Leur acceptation par les patients est limitée à cause de l'irritation, parce qu'ils tachent et qu'ils ont une mauvaise odeur.
• Ils peuvent tacher les cheveux teints clairs et les vêtements.
• Les goudrons peuvent causer une folliculite et sont potentiellement carcinogènes.

• Lescorticostéroïdespuissantsetultrapuissants(parexemple : le dipropionate de bétaméthasone, le propionate de clobétasol) sont grandement utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires, immunosuppressives et antiprolifératives.
• Ils sont généralement disponibles sous forme de solutions, lotions, gels et shampoings et dans différentes catégories de puissance.
• Un usage prolongé peut entraîner une tachyphylaxie.

• Le calcipotriol favorise une kératinisation normale, inhibe l'inflammation et il normalise la prolifération et la différenciation épidermiques.
• Ils sont disponibles sous forme de solution ou de gel.
• Leur efficacité ne diminue pas à la suite d'un usage prolongé.
• Ils aident à diminuer la desquamation, mais dans le contrôle de l'érythème et des démangeaisons, leur utilité est limitée.
• Pour éviter leurs effets potentiels sur le métabolisme du calcium, il faut limiter leur emploi à 15 gr par jour ou 100 gr par semaine³.
• Étant donné la dégradation des corticostéroïdes par les analogues de la vitamine D3, leur application simultanée n'est pas recommandée.

• Des préparations commerciales stables de calcipotriol + dipropionate de bétaméthasone ont le double avantage de contrôler les symptômes du psoriasis du cuir chevelu avec un faible risque d'atrophie cutanée et sans tachyphylaxie^1,4.
• Des études contrôlées, à double insu, randomisées, ont démontré que les deux agents en association agissent rapidement et sont plus efficaces qu'une monothérapie avec l'un ou l'autre de ces agents^5,6.
• Une formulation mixte de bétaméthasone 0,5 mg/g + calcipotriol 50 µg/g dans une nouvelle formulation en gel a reçu l'approbation de Santé Canada en novembre 2008 pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu.
  • Cette nouvelle formulation en gel a révélé une amélioration thérapeutique marquée chez 92 % des patients souffrant de psoriasis du cuir chevelu à la suite d'une seule application par jour pendant jusqu'à 8 semaines⁷.
  • Le véhicule en gel augmente la pénétration du médicament, améliore l'acceptabilité cosmétique, minimise l'irritation, facilite son emploi, est sans odeur et permet une seule application par jour.
  • Les investigations qui ont rapporté les avantages de la nouvelle formulation ont été conduites sans utilisation préalable d'agents kératolytiques ou autre produit concomitant^4-7. Normalement, des soins d'appoint pour la desquamation ne sont pas nécessaires pendant que les patients suivent leur traitement.
  • Pour faciliter l'adhérence au traitement et permettre une absorption adéquate, l'agent devrait être appliqué dans la soirée et rester sur le cuir chevelu pendant toute la nuit.
  • Pour des raisons cosmétiques, les patients peuvent enlever le gel le matin à l'aide d'un shampoing doux non médicamenté appliqué sur les cheveux secs. Bien faire pénétrer le shampoing dans les cheveux (dans la région traitée) afin d'émulsifier le gel médicamenté; puis mouiller les cheveux, les faire mousser et les rincer. On recommande de laver les cheveux pour des raisons cosmétiques et hygiéniques mais cela n'est pas exigé par la thérapie.
  • Des résultats publiés récemment soutiennent l'innocuité, la tolérance et l'efficacité de ce nouvel agent quand il est employé une fois par jour, au besoin, pendant jusqu'à 52 semaines⁴.
  • Les études rapportent que l'incidence d'effets indésirables était similaire pour tous les groupes de traitements, et similaire au placebo. L'effet défavorable le plus courant était le prurit^3,5.
  • Pour éviter les effets sur le métabolisme du calcium, ne pas utiliser plus de 15 g par jour ou 100 g par semaine4.
• L'innocuité au cours de l'usage chez la femme enceinte et qui allaite ainsi que chez les patients de 18 ans ou moins, n'a pas été établie. Ces préparations ne sont pas recommandées pour ces groupes de patients.

Considérations pour la gestion

• Les patients affirment que le psoriasis du cuir chevelu est l'aspect le plus difficile de leur maladie, celui-ci pouvant conduire à la perte d'une bonne estime de soi, à la condamnation sociale et même à la dépression.
  • Environ 1 patient sur 3 ressent de l'embarras par rapport à son psoriasis du cuir chevelu et 1 sur 5 éprouve des symptômes dépressifs⁸.
• Gratter et arracher les squames peut aggraver les lésions et favoriser l'extension du psoriasis (phénomène de Koebner).
• Il faudrait renforcer les stratégies de gestion comme : donner les bonnes indications d'usage; indiquer les effets secondaires; énumérer les médications prises simultanément ou les médicaments en vente libre qui peuvent exacerber le psoriasis.
  • Il faut expliquer aux patients que les principaux buts du traitement sont le soulagement des démangeaisons et la diminution des squames. Les antihistaminiques ne sont pas efficaces pour le contrôle des démangeaisons.
  • Le port de vêtements clairs peut réduire au minimum la visibilité des squames.
  • Si nécessaire, les patients peuvent être avisés d'utiliser des shampoings en vente libre à base d'acide salicylique ou de goudron pour aider à ramollir et déloger les squames.
• Suggérer au patient de participer dans des organisations nationales ou dans des réseaux sociaux sur le Web. Les communautés virtuelles sur le psoriasis peuvent fournir de l'information éducative, des conseils pratiques et apporter un soutien psychologique et social.

Encourager l'observance au traitement

• Jusqu'à 40 % des patients qui font du psoriasis ne se soumettent pas à leur traitement9. L'observance au traitement est réduite à cause de la peur des effets secondaires et parce que les traitements prescrits sont compliqués à suivre.
• Le pharmacien peut soulager les inquiétudes du patient par rapport aux effets secondaires à la suite de l'usage des corticostéroïdes topiques (comme l'amincissement de la peau) en expliquant que leurs avantages sont plus grands que les risques, lorsqu'ils sont correctement utilisés.
• Le pharmacien joue un rôle éducatif essentiel en fournissant des détails sur le mode d'emploi correct et les objectifs thérapeutiques. La non observance au traitement peut être réduite quand les patients possèdent une juste compréhension de leur psoriasis et du traitement choisi.
• Les stratégies cliniques qui peuvent favoriser l'observance au traitement incluent le choix d'agents topiques à action rapide, la sélection de traitements qui sont faciles à suivre (comme un dosage simple et pratique), ou l'association d'agents qui peuvent améliorer la vitesse et le degré de résultats.

Conclusion

Étant donné le risque de morbidité accrue, la diminution de la qualité de vie et un fardeau financier important, il est essentiel d'arrêter la progression de la maladie en gérant à la fois les aspects physiques et émotionnels du psoriasis. Des efforts soutenus en vue de répondre aux besoins thérapeutiques non atteints ont conduit au développement de nouvelles thérapies antipsoriasiques topiques qui entraînent moins d'effets indésirables et qui sont efficaces. L'introduction de nouveaux agents combinés qui peuvent cibler de multiples facteurs pathogènes s'avère très efficace. L'investigation de nouvelles associations de traitements et de nouveaux composés pour le psoriasis du cuir chevelu se poursuit dans le but d'apporter des améliorations au niveau de l'efficacité et ainsi assurer une meilleure observance de la part du patient et de meilleurs résultats thérapeutiques.

Références

1. Papp K., et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 21(9):1151-60 (octobre 2007).
2. Zaghoul S.s., et al., Arch Dermatol 140(4) : 408-14 (avril 2004).
3. Xamiol® [Calcipotriol and betamethasone dipropionate] monographie de produit, Thornhill, Ontario : Leo Pharma Inc. (novembre 2008).
4. Luger T.A., et al., Dermatology 217(4) : 321-8 (2008).
5. Jemec G.B., et al., J Am Acad Dermatol 59(3) : 455-63 (septembre 2006).
6. van de Kerkhof P.C., et al., Br J Dermatol 160(1) : 170-6 (janvier 2009).
7. Buckley C., et al., Dermatology 217(2) : 107-13 (2008).
8. Chen S.C., et al., Arch Dermatol 138(6) : 803-7 (juin 2002).
9. Richards H.L., et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 20(4):370-9 (avril 2006).

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