Une étude des options thérapeutiques pour les verrues génitales

M. Gooderham, MSc, MD, FRCPC
Peterborough, Ontario, Canada

Introduction

Le condylome acuminé (verrues génitales ou vénériennes) constitue un important souci de santé, particulièrement parmi les jeunes adultes. Considérées comme étant une des formes les plus courantes de maladies transmises sexuellement (MTS), les verrues génitales externes sont causées par une infection par le virus du papillome humain (VPH), le même virus qui cause la majorité des cancers du col de l’utérus. Des progrès thérapeutiques relativement récents incluent un immunorégulateur et un vaccin prophylactique qui ont considérablement élargi les options pour leur gestion. Nous étudierons ici les thérapies conventionnelles et les plus récentes.

Faits sur le VPH

• Les VPH 6 et 11 présentent un faible risque de cancer mais sont la cause de 90 % des verrues génitales.
• Les VPH 16 et 18 sont les types que l’on considère à haut risque et ils contribuent à 70 % des cancers du col.

Pathogenèse du VPH

La principale voie d’infection génitale est par contact sexuel. On croit que le virus pénètre par les microabrasions de l’épithélium. Une transmission aux nourrissons, lors du passage dans la filière pelvigénitale infectée, peut survenir². Le taux d’infection entre des partenaires sexuels est d’environ 60 %³.

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Facteurs de risque

On estime que chaque année 550 000 Canadiens sont infectés par le VPH4. Le taux d’infection semble grimper à la suite du commencement de l’activité sexuelle puis décliner dans la mesure où l’âge augmente. Sa prévalence est la plus élevée chez les personnes de 15 à 25 ans. Le niveau de risque est basé sur une combinaison de facteurs dont l’âge, le style de vie, l’immunocompétence et d’autres variables :

• Devenir sexuellement actif à un jeune âge
• Avoir une infection précédente avec une autre forme de MTS
• Le nombre de partenaires sexuels au cours de la vie
• Avoir des relations sexuelles non protégées avec des partenaires multiples, particulièrement avec ceux qui ont des antécédents connus
• La promiscuité sexuelle des partenaires
• Le statut immunologique
• L’usage correct du condom peut réduire le risque de transmission, mais parce que le VPH peut se trouver n’importe où le long du tractus anogénital, il ne fournit qu’une protection partielle.
• La circoncision masculine peut réduire l’incidence de l’infection par le VPH selon une étude récente par Tobian⁵.

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Caractéristiques diagnostiques

Avant d’établir un diagnostic, il est nécessaire que les cliniciens obtiennent de leurs patients une histoire médicale et sexuelle, si celle-ci n’est pas déjà connue. Un examen de la région pelvienne, du tractus génital au complet et des cuisses, ainsi que de la bouche et de la gorge, peut révéler des nodules indicatifs, mais non limités à une infection au VPH. On peut envisager le dépistage des autres MTS, particulièrement chez les individus à haut risque.

• Dans la majorité des cas, une inspection visuelle directe permet d’identifier les excroissances sur la muqueuse génitale.
• Les verrues anogénitales sont généralement asymptomatiques, mais elles peuvent déclencher un prurit, des saignements ou une légère brûlure. Elles se présentent comme :
  • des lésions qui apparaissent à l’origine sur les surfaces de la vulve, du pénis et de la peau périanale;
  • des papules ou des nodules petites, discrètes, sessiles, à sommet lisse ou surélevé;
  • de grosses masses exophytiques;
  • une seule papule ou de multiples verrues groupées;
  • des lésions dont la couleur varie de la couleur chair, rose, blanchâtre au brun rouge;
  • leur distribution en est une multifocale qui correspond généralement aux régions de plus grande friction au cours de l’activité sexuelle.
• Pour les verrues difficiles à voir, une solution d’acide acétique à 3 à 5 % (par exemple : du vinaigre blanc) peut être appliquée sur la lésion suspecte (figure 1). Après quelques minutes, le condylome devrait apparaître sous forme de plaques blanchies sur la muqueuse. Des modifications positives ne constituent pas un diagnostic pour le VPH car ces résultats peuvent aussi survenir dans le lichen plan, les mycoses vaginales et autres problèmes de peau.
• Une biopsie peut être nécessaire si⁶ :
  • le diagnostic est incertain;
  • les lésions ne répondent pas au traitement habituel;
  • la maladie s’aggrave pendant le traitement;
  • le patient est immunodéprimé;
  • les verrues sont pigmentées, indurées, fixées, saignantes ou ulcérées.
  • La prévalence des lésions chez les femmes peut être attribuable à leur plus grand nombre d’endroits muqueux.
  • Un test de Pap peut aider à établir la présence d’une lésion au niveau du col de l’utérus⁷.

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Traitement

Les objectifs fondamentaux du traitement sont d’éliminer les verrues visibles et de limiter la détresse psychologique que causent les verrues génitales externes. Chez environ 10 à 30 % des patients, les verrues génitales externes évoluent généralement spontanément vers la guérison et elles disparaissent de façon typique en 21 à 24 mois sans traitement. Par contre, les lésions peuvent aussi rester stationnaires ou augmenter en taille et en nombre^6,7.

• La gamme de traitements disponibles comprend les thérapies administrées par le patient et celles qui le sont par un professionnel de la santé.
• Les modalités de traitements les plus répandues peuvent généralement être classées en thérapies antiprolifératives, de destruction et d’excision, immunorégulatrices et d’association (tableau 1).
• La majorité des options de traitements offre un soulagement symptomatique plutôt que de traiter la maladie elle-même. La seule exception est un modificateur de la réponse immunitaire (par exemple : l’imiquimod) qui exerce un effet sur le terrain capable de cibler à la fois les manifestations cliniques et subcliniques du VPH.
• Les décisions thérapeutiques devraient être guidées par le type de verrues, leur emplacement, leur nombre, le sexe, les préférences du patient, l’expérience du médecin ainsi que les circonstances exceptionnelles (par exemple : jeune âge, immunodépression, grossesse).
• Étant donné la vaste gamme de patients et de variables de traitements, on manque d’évidence probante confirmant la supériorité d’une ou l’autre modalité ou d’une de leur association, sur les autres.
• La majorité des patients a besoin de cycles de traitements plutôt que d’un traitement unique. L’amélioration survient généralement en dedans de trois mois après le début de la thérapie6.
• Il est important de répéter aux patients que les traitements disponibles peuvent procurer des périodes exemptes de verrues mais qu’aucun ne peut éliminer complètement les infections au VPH.

L’horizon thérapeutique peut inclure une formulation topique dont l’ingrédient actif est un mélange précis de catéchines extraites du thé vert qui a fait preuve d’efficacité et d’innocuité pour les verrues génitales externes¹¹. Cette prescription aux plantes a reçu l’approbation de la FDA des États-Unis en 2006 pour le traitement des verrues génitales et périanales externes causées par certaines souches de VPH.

Une approche prophylactique

• Il est indiqué pour les filles et les femmes de 9 à 26 ans et il est administré en intramusculaire en trois doses distinctes de 0,5 ml à
• 0, 2 et 6 mois.
• Le vaccin quadrivalent est efficace à 97 % dans la prévention des néoplasies intraépithéliales du vagin et de la vulve, et efficace à
• 99 % dans la prévention des verrues génitales causées par les types 6 et 11 du VPH¹.
• Aucune évidence ne suggère que l’on puisse retirer des avantages thérapeutiques de la vaccination, si les patients sont déjà infectés par les types de VPH présents dans le vaccin.
• Des études récentes suggèrent que le vaccin quadrivalent peut aussi fournir une protection croisée contre les souches de VPH qui ne sont pas incluses dans le vaccin mais qui leur sont étroitement apparentées. Cependant, il faut encore établir le caractère durable de la vaccination et l’importance de ces découvertes reste à être démontrée^12,13.
• Des études sur ce vaccin sont en cours présentement chez les hommes.

Conclusion

L’incidence croissante des infections au VPH inquiète de plus en plus et la manifestation clinique la plus répandue de cette maladie transmissible est les verrues génitales. Bien que la morbidité de la maladie puisse être faible, la détresse émotionnelle d’avoir des verrues génitales peut entraîner de sérieux chocs émotionnels. C’est pourquoi il est essentiel que la gestion de ce problème soit une réussite.

• Pour le traitement initial des verrues génitales, de nombreux patients préfèrent des thérapies qu’ils peuvent appliquer eux-mêmes.
• La monothérapie étant souvent insuffisante, la thérapie d’association peut être plus avantageuse.
• Tout au long du traitement, les patients doivent être évalués pour la rapidité de leur réaction et pour les effets indésirables.
• Les patients qui présentent une réponse insuffisante auront besoin d’être soumis à d’autres thérapies ou à une modification de l’approche actuelle.
• Selon la Directive canadienne de consensus sur le VPH, à cause de son efficacité favorable, de son innocuité et de ses profils de tolérabilité ainsi que de ses taux de rechute les plus faibles, l’imiquimod offre une stratégie efficace pour la gestion des verrues génitales. Il faudrait penser à le prescrire avant d’initier des stratégies plus invasives comme les thérapies de destruction et d’excision ou les thérapies au laser⁷.

En offrant instruction et éducation, particulièrement au cours des thérapies appliquées par le patient, les pharmaciens peuvent aider à maximiser l’efficacité et l’innocuité du traitement. Les pharmaciens peuvent aussi, de façon appropriée, recommander des stratégies qui peuvent limiter la propagation du VPH et encourager des examens de dépistage réguliers.

Références

1. Dobson S., et al., Relevé des maladies transmissibles au Canada 33(ACS-2) : 1-31 (15 février 2007).
2. Kaye J.N., et al., J Gen Virol 77(Pt 6) : 1139-43 (juin 1996).
3. Palefsky J.M., Clin Dermatol 15(3)439-47 (mai-juin 1997).
4. Money D.M., et al., J Obstet Gynaecol Can 29(8 Suppl 3) : S3-6 (août 2007).
5. Aaron A.R., et al., N Engl J Med 360(13) : 1298-309 (26 mars 2009).
6. Centers for Disease Control and Prevention. Genital warts treatment guidelines 2006. Disponible à : http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-warts.htm. Accédé le 17 mars 2009.
7. Roy M., et al., J Obstet Gynaecol Can 29(8 Suppl 3) : S37-41 (août 2007).
8. Varela A., et al., Skin Therapy Lett-FP US Ed 1(2) : 1-3 (2006).
9. Carrasco D., et al., J Am Acad Dermatol 47(4 Suppl): S212-216 (octobre 2002).
10. Bourcier M., et al., Skin Therapy Lett-FP Ed 3(2)1-3 (juin 2007).
11. Stockfleth E., et al., Br J Dermatol 158(6) : 1329-38 (juin 2008).
12. Brown D.R., et al., J Infect Dis 199(7)926-35 (1 avril 2009).
13. Wheeler C.M., et al., J Infect Dis 199(7)936-44 (1 avril 2009).

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