Mise à jour sur la gestion de l’eczéma chronique des mains

D. R. Thomas, MD, FRCPC¹ and C. E. Malcolm, MD, CCFP²
1. Département de dermatologie et science cutanée, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada
2. Division de dermatologie, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Introduction

L’eczéma des mains est un désordre cutané courant qui affecte les individus de tout âge. L’eczéma des mains, d’une façon générale, fait référence à n’importe quel genre d’inflammation qui touche la peau des mains, caractérisée par une combinaison de plusieurs signes : une rougeur, des démangeaisons, la desquamation et les fissures. Des facteurs de risque à la fois génétiques et environnementaux jouent un rôle important dans son étiologie. L’eczéma des mains est bien connu pour son caractère récalcitrant. De façon typique, il devient chronique et récurrent, son intensité s’aggrave et il peut finir par résister aux traitements conventionnels.

Cependant de récents progrès, particulièrement pour la forme chronique et sévère de la maladie, ont élargi le paysage thérapeutique. Une compréhension approfondie de la pathogenèse, de l’héritabilité, du diagnostic, des options thérapeutiques et des facteurs liés au patient aidera à améliorer la gestion de courte et de longue durée ainsi que les résultats du traitement. Dans cette étude, les termes eczéma et dermatite sont utilisés de manière interchangeable et réfèrent à la même condition.

Prévalence et pronostic

La majorité des adultes qui sont atteints de la dermatite, ont les mains touchées.

• On estime que 7 à 12 % de la population générale est affectée par l’eczéma des mains¹.
  • Chez environ 5 à 7 % des patients qui souffrent d’un eczéma des mains, la maladie est chronique et sévère, et 2 à 4 % sont réfractaires au traitement topique².
• La prévalence est considérablement plus élevée dans certains métiers comme, par exemple, les hommes et les femmes de ménage, les coiffeurs, les professionnels des soins de la santé et les travailleurs des industries agricole, alimentaire, mécanique, métallurgique ou de l’imprimerie.
• L’eczéma des mains se rencontre aussi deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes³.
• Parmi les facteurs du pronostic le plus fortement négatif, il faut inclure l’étendue des lésions, l’histoire de la dermatite dans l’enfance et le déclenchement de la maladie avant l’âge de 20 ans⁴.

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Causes et facteurs de risque

• L’étiologie de l’eczéma des mains comporte des facteurs exogènes et endogènes. Cette multiplicité rend l’identification de tous les éléments en cause très difficile.
• L’eczéma des mains progresse couramment vers la chronicité même s’il y a éviction du facteur déclenchant initial².
• Histoire personnelle ou familiale de l’atopie (asthme, rhinite allergique, dermatite atopique).
• L’eczéma des mains peut être causé ou aggravé par une exposition professionnelle qui amène à travailler dans des conditions humides ou mouillées, à se laver fréquemment les mains ou à faire usage de substances irritantes.
  • La gravité de l’eczéma des mains professionnel entraîne des congés de maladie prolongés et un risque accru de perdre son emploi⁵.

Variantes courantes de l’eczéma des mains

Une étude épidémiologique de l’eczéma des mains a observé que ses formes classifiées les plus courantes sont : les dermatoses de contact irritant (35 %), de contact allergique (19%) et les dermatoses atopiques (22 %). 15 % des patients ont un eczéma non classé⁶.

Dermatite de contact irritant

• La dermatite de contact irritant est causée par une exposition répétée ou prolongée à des sensibilisants, ce qui inhibe la réparation de la barrière épidermique.
• Les substances qui peuvent provoquer des réactions : l’eau, les savons, les détergents, les produits nettoyants pour les mains, les
• solvants, les dégraissants, les lubrifiants, les huiles, les liquides de refroidissement, les produits alimentaires, la poussière de fibre de verre, les métaux, les plastiques et les résines ainsi que les traumatismes mécaniques.
• Les symptômes sont généralement symétriques et touchent le bout postérieur des doigt ou les espaces entre les doigts.

Dermatite de contact allergique

• Il peut être difficile de poser un diagnostic clair entre la dermatite de contact irritant et la dermatite de contact allergique.
• La réactivité survient quand des individus déjà sensibilisés sont réexposés à l’antigène.
• Les allergènes courants comprennent le nickel, les parfums et les agents de conservation.
• Les allergènes d’origine professionnelle comprennent les agents antibactériens, les sels métalliques comme, par exemple, le chromate, le nickel, les colorants organiques, les plantes, les résines de plastique et les additifs de caoutchouc.
• La peau postérieure est la plus souvent touchée particulièrement sur les doigts.

Dermatite atopique

• La dermatite topique constitue un facteur de risque pour l’eczéma des mains chez les adultes.
• La dermatite atopique touche fréquemment les mains et/ou les paupières. Les autres régions du corps couramment affectées incluent la face postérieure des mains, le bout des doigts et la face antérieure des poignets.
  • Les lésions cutanées aiguës apparaissent sous forme de papules érythémateuses avec excoriations, vésicules, et suintement. Des démangeaisons intenses sont fréquentes.
  • La phase chronique est caractérisée par une hyperkératose (peau épaissie), une lichénification et des papules fibreuses.

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Traitement

En dépit de sa prévalence et du fardeau considérable que cause cette maladie, il existe très peu d’essais contrôlés randomisés bien conçus qui évaluent les thérapies pour l’eczéma chronique des mains. Il s’ensuit que la plupart des recommandations thérapeutiques sont basées sur l’expérience personnelle du médecin et le nombre limité de petites études disponibles. Le sondage EDEN par van Coevorden et ses collaborateurs a évalué les études sur l’eczéma des mains faites entre 1977 et 2003 et a confirmé le manque d’essais contrôlés randomisés et la piètre méthodologie et qualité de notification de la majorité d’entre eux⁷. Par conséquent, cette pénurie d’informations s’appuyant sur l’évidence ne réussit pas à guider adéquatement le processus de décision thérapeutique. L’absence de clarté est encore plus évidente pour l’eczéma chronique des mains où les options thérapeutiques sont plus limitées⁸.

Agents topiques

Émollients

• L’usage rigide des émollients contribue à la réparation de la barrière cutanée.
• Une hydratation adéquate peut soutenir le traitement pharmacologique en réduisant le besoin de corticostéroïdes ou d’immunomodulateurs topiques et en atténuant les effets indésirables de la thérapie médicamenteuse.

Corticostéroïdes

• Les stéroïdes topiques servent à réduire l’inflammation et constituent la pierre angulaire de la thérapie.
• Les pommades sont généralement plus efficaces et comportent moins d’agents de conservation et d’additifs que les crèmes.
• La couche cornée épaisse, comme aux paumes des mains, entre les doigts et autour des ongles, exige souvent des préparations à dose plus forte telles que la pommade de propionate de clobétasol à 0,05 % une à deux fois par jour pendant quelques semaines puis deux à trois fois par semaine au besoin.
• Les stéroïdes topiques devraient être utilisés sur les régions du corps affectées deux fois par jour jusqu’à amélioration visible, puis la posologie peut être diminuée progressivement pour déboucher sur un usage intermittent pour un traitement d’entretien.
• Une faible réponse au traitement peut être le signe d’une allergie aux corticostéroïdes.
• Des réactions croisées entre groupes de corticostéroïdes et des flambées avec les stéroïdes systémiques peuvent compliquer la thérapie.
• Leur usage, particulièrement à long terme, comporte des limitations dont la tachyphilaxie, l’atrophie cutanée, et des effets systémiques indésirables.

Inhibiteurs de la calcineurine topiques

• Les inhibiteurs de la calcineurine topiques sont des immunomodulateurs non stéroïdiens qui exercent des effets anti-inflammatoires.
• Le pimécrolimus et le tacrolimus sont utiles quand les agents conventionnels n’agissent pas ou ne conviennent pas.
• Les activités pharmacokinétiques des inhibiteurs de la calcineurine topiques comprennent l’absorption cutanée mais ne traversent pas dans la circulation sanguine.
• Leur délai d’action est plus lent que celui des corticostéroïdes.
• Les effets indésirables courants des inhibiteurs de la calcineurine topiques comportent des démangeaisons légères et transitoires, et une brûlure lors de l’application.

Acide salicylique et goudron de houille

• Ces agents sont parfois prescrits pour les régions du corps hyperkératotiques pour aider à adoucir la peau, en réduire l’épaisseur et améliorer la pénétration des médications.
• L’acide salicylique peut causer une irritation.
• Les goudrons ont une odeur désagréable et peuvent causer irritation et coloration. On s’inquiète aussi de leur action carcinogène potentielle.

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Agents systémiques

Antihistaminiques

• Les antihistaminiques sédatifs (par exemple, hydroxyzine ou diphenhydramine) peuvent être d’utiles appoints pris au coucher pour les démangeaisons réfractaires, particulièrement pendant les flambées.

Antibiotiques

• Les antibiotiques oraux/topiques sont utilisés pour traiter les lésions infectées.
• La plupart des infections sont causées par une colonisation au Staphylococcus aureus. La céphalexine est couramment prescrite à la dose de 500 mg 4 fois par jour pendant sept jours.

Corticostéroïdes oraux

• Les corticostéroïdes oraux sont efficaces en cure de courte durée pour le traitement des flambées aiguës ou étendues.
• La prednisone peut être prescrite initialement à 0,5 à 1 mg/kg ou 20 à 40 mg puis être diminuée progressivement sur plusieurs semaines. Les patients doivent recevoir de l’information sur les effets indésirables (par exemple, nécrose avasculaire de la hanche) et les précautions à prendre, au moment de la dispensation du médicament.
• Son usage prolongé est rarement judicieux à cause des effets secondaires indésirables et potentiellement dangereux.

Agents immunosuppressifs pour l’eczéma sévère des mains

• L’azathioprine peut être utilisée dans l’eczéma des mains, la dishydrose et le psoriasis.
  • Ses effets indésirables comprennent des enzymes hépatiques élevées, une leucopénie, des infections et la photosensibilité.
  • Son usage prolongé peut avoir, rarement, comme effets indésirables un épithélioma spinocellulaire de la peau et un lymphome non hogkinien.
• La cyclosporine freine les réponses d’inflammation.
  • Son usage prolongé peut entraîner de graves effets indésirables dont le délabrement d’organes.
• Le méthotrexate a un effet immunomodulateur et il est généralement pris à la dose de 7,5 à 20 mg par semaine.
  • Ses effets secondaires comprennent des nausées, des vomissements, des diarrhées, la fibrose et la cirrhose du foie, la fibrose pulmonaire et la pancytopénie ainsi que d’autres graves conséquences indésirables suite à un usage prolongé.
  • L’acide folique est généralement prescrit en même temps car il peut réduire les effets indésirables liés à l’usage du méthotrexate.
  • Au cours d’un traitement au méthotrexate, l’abstention d’alcool est essentielle pour prévenir l’atteinte hépatique.
• Le mycophénolate mofétil peut être utilisé chez les patients qui ne répondent pas ou répondent mal aux autres thérapies pour l’eczéma des mains.
  • On craint les pouvoirs tératogène et carcinogène à long terme du mycophénolate mofétil.

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Photothérapie (thérapie lumineuse)

Pour l’eczéma sévère des mains ou résistant au traitement, les rayons ultraviolets B à spectre étroit, ou la thérapie PUVA avec du sporalène oral ou en bain avec rayons ultraviolets A à ondes longues sont utiles par leur effet immunosuppresseur local.

• L’usage prolongé des thérapies aux rayons ultraviolets peut causer des lésions cutanées et augmenter les risques de cancer.
• Les patients peuvent trouver peu pratique le temps qu’exigent ces thérapies.
• L’accès à une photothérapie donnée en clinique peut être limité.

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Progrès thérapeutiques pour l’eczéma chronique des mains

Une des quelques études contrôlées adéquatement et qui représente l’essai le plus important jusqu’à ce jour, a exploré l’usage oral de l’alitrétinoïne dans l’eczéma sévère des mains réfractaire aux soins conventionnels1. Cette investigation fournit des données absolument nécessaires basées sur l’évidence et démontre le potentiel thérapeutique de cet agent non immunosuppresseur.

L’alitrétinoïne (acide rétinoïque cis-9) est un nouveau rétinoïde oral qui a reçu une approbation réglementaire au Canada en novembre 2009. C’est le seul agent systémique qui est indiqué pour le traitement des adultes ayant un eczéma sévère des mains ne répondant pas aux stéroïdes topiques puissants.

• Deux essais randomisés, en double insu, contre placebo, multicentriques, portant sur plus de 1300 patients traités avec l’alitrétinoïne, ont démontré des améliorations cliniques importantes dans l’eczéma chronique des mains d’intensité modérée à sévère1,⁹.
• Une étude qui évaluait son usage une fois par jour pendant 12 semaines a révélé une amélioration proportionnelle à la dose administrée chez 53 % des patients souffrant d’eczéma chronique des mains, ceux-ci présentant jusqu’à 70 % de réduction moyenne des signes et des symptômes de la maladie⁹.
• Une deuxième étude se penchant sur son usage une fois par jour pendant jusqu’à 24 semaines a rapporté que 48 % des patients traités avec l’alitrétinoïne ont obtenu des mains saines ou quasiment saines avec jusqu’à 75 % de réduction moyenne des signes et symptômes de la maladie, contre 17 % pour le groupe recevant le placebo. Après l’arrêt de la thérapie, le temps moyen de rechute a été de 5,5 à 6,2 mois1.
• L’alitrétinoïne fut bien toléré. Les effets indésirables furent proportionnels à la dose administrée et comprenaient des céphalées, des bouffées vasomotrices, des événements mucocutanés (comme par exemple, la sécheresse de la peau, des lèvres et des yeux), une hyperlipidémie et une diminution des taux de thyroxine libre et de la thyrotrophine.
• Pour la plupart des patients, la dose de départ recommandée est de 30 mg pour jusqu’à 24 semaines, dépendamment de la réponse10. Une dose de départ plus faible de 10 mg par jour peut être essayée sur les patients qui présentent des effets indésirables non tolérables à la dose plus forte11.
• L’alitrétinoïne est un rétinoïde endogène dont les concentrations reviennent à la normale 1 à 3 jours après l’arrêt du traitement. Il s’élimine rapidement et ne s’accumule pas dans le corps11.
• Comme tous les rétinoïdes systémiques, l’alitrétinoïne est tératogène et exige une surveillance étroite lorsqu’il est utilisé pour les femmes en âge de procréer. Juste avant, pendant et un mois après la thérapie, un test de grossesse et l’usage de moyens contraceptifs acceptables sont nécessaires.

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Conseils de soins personnels aux patients

Une partie essentielle de la gestion de l’eczéma des mains est de réparer la fonction normale de la barrière cutanée par une hydratation régulière avec des émollients, à la fois pendant et entre les flambées. Les modifications du style de vie et les soins personnels du patient sont des éléments critiques d’une gestion continue réussie, et pour minimiser les effets indésirables sur la qualité de vie.

• Utiliser des nettoyants doux plutôt que des savons décapants ou parfumés.
• Faire un usage rigoureux d’hydratants neutres (vaseline).
• Éviter les produits contenant des parfums et des agents de conservation.
• Se laver avec de l’eau chaude et limiter la durée du bain.
• Si les facteurs déclenchants sont connus, leur évitement est au coeur de la stratégie pour la gestion de l’eczéma des mains.
• Pour protéger les mains d’une surexposition à l’eau, aux préparations nettoyantes et aux aéroallergènes, il faut porter des gants. Utiliser des gants de coton sous les gants en latex/caoutchouc pour absorber la transpiration.
• Utiliser des crèmes protectrices et porter les gants pour diminuer l’exposition aux antigènes et la gravité des réactions cutanées.
• Se gratter peut causer la formation de fissures qui laisseront les bactéries pénétrer dans l’épiderme abîmé et y produire une infection.
• Parmi les stratégies antiprurigineuses, il y a l’application d’une compresse froide sur la région affectée, le maintien des ongles courts et l’usage de produits en vente libre contenant de l’hydrocortisone.
• Éviter le contact de la peau avec les fruits, les légumes et les viandes crues.
• Si possible, porter des gants en vinyle pour se laver les cheveux.
• Enlever ses bagues avant de faire un travail mouillé ou de se laver les mains, car celles-ci peuvent retenir l’humidité et les irritants.
• Les efforts que l’on fait pour réduire le stress sont bénéfiques pour contrôler l’eczéma des mains. Le stress psychologique peut entraîner des modifications immunologiques qui peuvent aggraver l’eczéma des mains.
• Les patients qui interagissent avec des organisations nationales ou des réseaux sociaux sur le Web peuvent bénéficier d’une éducation et d’un soutien social.

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Conclusion

La formulation d’une stratégie de traitement efficace dépendra de nombreux facteurs dont les trouvailles des investigations diagnostiques, l’étendue et la gravité de l’eczéma des mains, l’histoire du traitement, l’âge et les préférences du patient. En plus de réaliser des améliorations tangibles, l’approche thérapeutique adoptée doit aussi minimiser la diminution de la qualité de vie à la suite de la perturbation du sommeil, l’inconfort, l’incapacité, et une conscience exacerbée qui peut déboucher sur des conduites d’évitement social. Par conséquent, un diagnostic précoce et des soins médicaux et d’appoint continus sont cruciaux pour le contrôle de la chronicité et de la gravité de la maladie.

Le besoin non comblé d’agents pharmacologiques efficaces dans la gestion à long terme de l’eczéma chronique sévère des mains est à signaler. Les options de traitement actuelles sont assombries par des effets indésirables et incapables d’induire des périodes prolongées de rémission. Cependant, l’introduction récente de l’alitrétinoïne a élargi les options thérapeutiques et amélioré les perspectives des patients qui ne répondent pas aux thérapies conventionnelles. Dans le cadre des soins aux patients, les pharmaciens jouent un rôle complet en conseillant sur les médications d’appoint en vente libre, les effets indésirables des médicaments, leur bon usage, et en offrant des conseils de gestion quotidienne. De tels efforts déployés pour éduquer le patient et lui communiquer des conseils pratiques vont renforcer à la fois la logique et les buts des thérapies prescrites, ce qui peut aider à optimiser les résultats du traitement.

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Références

1. Ruzicka T. et coll., Br J Dermatol 158(4) : 808-817 (avril 2008).
2. Diegen et coll., Contact Dermatitis 47 : 203-210 (2007).
3. Meding B. et coll., Acta Derm Venereol 69(3) : 227-233 (1989).
4. Meding B. et coll., J Invest Dermatol 124(5) : 893-897 (mai 2005).
5. Cvetkovski R.S. et coll., Br J Dermatol 152(1) : 93-98 (janvier 2005).
6. Meding B., Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 153 : 1-43 (1990).
7. van Coevorden A.M. et coll., Br J Dermatol 151(2): 446-451 (août 2004).
8. Robertson L., Skin Therapy Lett 14(3) : 1-5 (mars 2009).
9. Ruzicka T. et coll., Arch Dermatol 140(12) : 1453-1459 (décembre 2004).
10. Santé Canada. Avis de décision portant sur Toctino, le 13 novembre 2009. Disponible à : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/ prodpharma/sbd-smd/phase1-decision/drug-med/nd_ad_2009_toctino_119010-fra.php. Accédé le 25 mars 2010.
11. The electronic Medicines Compendium (eMC) on alitretinoin (Toctino®). Disponible à : http://emc.medicines.org.uk/ medicine/21177/SPC/Toctino+10mg+and+30mg+soft+capsules/. Accédé le 25 mars 2010.

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