Analogues de la vitamine D dans le traitement du psoriasis

Adam Natsheh, BScPharm, MD, FRCPC (Dermatologie)^1,2,3
Cindy Truong Natsheh, BScPhm, ACPR, PharmD<sup>4,5

1</sup>Division de dermatologie, Université de Toronto, Toronto, Ontario
²Women’s College Hospital, Toronto, Ontario
³The Dermatology Group, North York, Ontario
⁴Département de pharmacie, University Health Network, Toronto, Ontario
⁵Leslie Dan Faculty of Pharmacy, Université de Toronto, Ontario

Introduction

Le psoriasis est une maladie cutanée courante, chronique, récurrente, et inflammatoire qui peut avoir un impact psychosocial important. Actuellement, on ne peut pas en guérir, mais il existe beaucoup de bonnes options de traitement pour le contrôler. Cet article va passer en revue le rôle d’une très récente catégorie de médicaments, connus comme étant des analogues de la vitamine D, dans la gestion du psoriasis.

Qu’est-ce que le psoriasis?

• Le psoriasis affecte environ 2 % de la population nordaméricaine¹.
• Sa cause exacte est inconnue mais elle est d’origine multifactorielle – avec une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux (par exemple : infections streptococciques, stress, ou médicaments).
• Les médicaments qui peuvent exacerber le psoriasis comprennent les sels d’or, les bêtabloquants, l’interféron, les antipaludéens comme l’hydroxychloroquine, le lithium, les stéroïdes oraux.
• Un tiers des individus environ ont une histoire familiale positive².
• L’anxiété, le tabac, et les traumatismes cutanés peuvent exacerber le psoriasis.
• Il peut survenir à n’importe quel âge, mais il connaît une distribution bimodale maximale de l’âge de son apparition, soit dans la vingtaine et la soixantaine.
• Le psoriasis est caractérisé par une évolution chronique marquée par des flambées récurrentes et des périodes de rémission.
• Les lésions typiques apparaissent sous forme de plaques roses qui démangent avec des squames argentés/brillantes qui peuvent être très épaisses et qui se retrouvent le plus fréquemment sur :
• les surfaces d’extension des membres (genoux, coudes, fesses)
• les mains et les pieds (habituellement les paumes et la plante); les patients se plaignent d’une peau très sèche avec rupture et parfois douleur
• les ongles (jaunissement), ponctuations (bosselures), onycholyse (détachement de l’ongle du lit unguéal)
• oreilles et cuir chevelu (le plus souvent à l’arrière et sur les côtés)
• Il y a démangeaisons, mais généralement moins que pour la dermatite atopique et d’autres genres de dermatites (eczéma)
• Parce qu’il est chronique, son impact sur les fonctions physiques et mentales est similaire à celui du cancer, de l’arthrite, de l’hypertension, de la maladie cardiaque, du diabète et de la dépression³.
• Il y a une accumulation de preuves suggérant que le psoriasis sévère peut être un facteur de risque indépendant pour la maladie cardiovasculaire^4-6.

Justification du traitement

• Le psoriasis est dominé par quatre anomalies cutanées : la rougeur ou l’érythème, l’inflammation, l’hyperprolifération de la couche des kératinocytes, et une pigmentation épidermique modifiée⁷.
• Le traitement du psoriasis est souvent multimodal, utilisant une association de modalités non médicamenteuses et pharmacologiques.
• Comme pour les autres maladies chroniques telles que l’hypertension, le diabète, l’asthme, le traitement exige du patient une observance à long terme, et plus important que tout, le choix d’une thérapie que le patient accepte. Les cliniciens ne devraient pas seulement choisir des thérapies qui sont efficaces, mais surtout des thérapies que le patient va accepter et maintenir⁸.
• Les traitements topiques varient selon la zone du corps, les caractéristiques du psoriasis traité, y compris l’épaisseur des lésions, le degré de rougeur, la quantité des squames, ainsi que les préférences du patient.
• Le but de la thérapie est de contrôler rapidement les flambées, provoquer et prolonger la rémission, maintenir une peau normale, tout en prévenant les complications à long terme découlant de la thérapie.

Options de traitement

Corticostéroïdes topiques

• Les corticostéroïdes à dose forte jouent un rôle central dans le traitement topique du psoriasis. Leurs multiples mécanismes d’action comprennent des effets anti-inflammatoires, immunosuppressifs et antiprolifératifs¹.
• Les corticostéroïdes sont les agents les plus utilisés pour le traitement topique du psoriasis et ont été le support de la thérapie. Ils sont bien tolérés et se présentent dans une variété de véhicules : pommades, crèmes, gels, mousses, lotions, vaporisateurs et solutions.
• Différentes puissances pour le traitement aux corticostéroïdes sont disponibles (Tableau 1) allant de la Classe 1 (la plus haute puissance) à la Classe 7 (la plus faible puissance).
• De façon typique, les stéroïdes topiques de la plus haute puissance sont couramment prescrits pour une guérison rapide des flambées aiguës. Une fois le contrôle initial du psoriasis obtenu, on recommande d’instaurer une diminution graduelle des doses.
• Les stéroïdes très puissants (Classe 1 ou 2) sont indiqués pour la corticothérapie à doses en perfusions intraveineuses rapides, les plaques récalcitrantes chroniques, le contrôle des flambées, ou des lésions épaissies (sur les paumes des mains et la plante des pieds). Il ne faut pas les utiliser sur la peau plus mince comme sur le visage, le cou, ou les régions intertrigineuses (aisselles ou aines).
• Le risque d’effets indésirables augmente s’ils sont utilisés continuellement sur de plus longues périodes de temps.
• La peur d’avoir des effets indésirables est la raison principale pour laquelle les patients utilisent les stéroïdes moins souvent que prescrits, ce qui conduit à l’échec du traitement. Tout comme les antibiotiques oraux, les stéroïdes topiques doivent être utilisés tels que prescrits.
• On peut trouver une discussion plus détaillée sur les stéroïdes topiques à : http://www.skintherapyletter.ca/fp/2010/6.3/1.html

Les analogues de la vitamine D (Tableau 2)

• Les analogues de la vitamine D provoquent la différenciation et freinent la prolifération des kératinocytes, faisant ainsi rétrocéder les changements anormaux des kératinocytes psoriasiques⁹.
• Contrairement à leur équivalent oral, les analogues de la vitamine D topique exercent un effet négligeable sur le métabolisme calcique systémique. Cependant, s’il y a présence de facteurs de risque pour l’hypercalcémie (maladie rénale ou métabolisme calcique défectueux), il faut surveiller les taux de calcium sériques.
• Au Canada, on retrouve deux analogues de la vitamine D : le calcitriol et le calcipotriol. Des produits d’association avec dipropionate de bétaméthasone sont aussi disponibles.
• Selon une étude sur 250 sujets ayant un psoriasis léger à modéré, traités deux fois par jour, sur une période de 12 semaines, le calcitriol et le calcipotriol ont une efficacité comparable¹⁰.
• Les lignes directrices du Consensus canadien sur le psoriasis, en plus des corticostéroïdes, recommandent les analogues de la vitamine D, soit le calcipotriol ou une association calcipotriol/ dipropionate de béthamétasone, comme options de première intention pour le psoriasis léger⁸.
• Les composés de la vitamine D peuvent produire un effet d’épargne sur les stéroïdes, et ainsi diminuer les réactions indésirables telles l’atrophie cutanée, la tachyphylaxie et d’autres effets dus à l’utilisation des corticostéroïdes.

Calcitriol (Silkis™)

• Il s’agit du métabolite naturel et biologiquement actif de la vitamine D3 (1 alpha-25-dihydroxyvitamine D3, abrégé en 1,25 (OH) 2 D3), et qui est produit avant tout dans la peau exposée à la lumière ultraviolette.
• Il est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques léger à modéré chez les adultes ≥ 18 ans ayant jusqu’à 35 % de la surface corporelle touchée, et il convient pour une thérapie à long terme⁹.
• Le calcitriol est très bien toléré sur les zones intertrigineuses et produit un minimum d’irritation à l’application⁷. Il ne convient pas à une utilisation sur le visage.
• Une étude ouverte, non contrôlée, sur 52 semaines, de 324 patients, a révélé que son efficacité ne diminuait pas avec le temps¹¹.
• Il est disponible en pommade et on recommande deux applications par jour. La dose hebdomadaire maximale ne devrait pas excéder 200 g.
• La pommade de calcitriol entraîne une faible absorption systémique du calcitriol et ne provoque pas une hypercalcémie systémique, même lorsqu’elle est appliquée sur environ un tiers de la surface corporelle¹¹.

Calcipotriol (Dovonex®)

• C’est un dérivé de la vitamine D3 naturelle, et il est aussi puissant que la 1,25 (OH) 2 D3 pour réguler la prolifération et la différenciation cellulaires.
• On a comparé le calcipotriol aux pommades de corticostéroïdes de Classe 2 (puissant), et on a trouvé qu’il était légèrement plus efficace que ces agents¹².
• Comparativement aux autres thérapies topiques, les analogues de la vitamine D3 ont été associés à un taux plus faible d’événements fâcheux. L’effet fâcheux le plus courant qui est associé au calcipotriol est une dermatite de contact irritante légère¹³. Éviter d’appliquer sur le visage.
• On a rapporté une hypercalcémie, mais elle est rare avec les doses utilisées cliniquement et qui devraient se limiter à 100 g de calcipotriol en crème ou en pommade par semaine¹⁴.
• Disponible en crème, en pommade et en solution pour le cuir chevelu.
• Le calcipotriol est cliniquement efficace chez les enfants avec très peu de risques d’effets néfastes locaux ou systémiques⁸.

Traitement d’association

Cacipotriol et dipropionate de béthamétasone (Dovobet®, Xamiol®)

• En général, une thérapie d’association est plus efficace, et peut avoir pour résultat une moindre incidence d’effets fâcheux comparativement à une monothérapie, car plus d’un facteur pathogène est ainsi ciblé.
• Des études ont démontré que les deux agents associés ont un début d’action plus rapide, et une plus grande efficacité qu’une monothérapie avec l’un ou l’autre agent seul^15-17.
• En tant qu’association fixe, les différents modes d’action des deux molécules deviennent synergiques, ce qui améliore leur efficacité et diminue les effets indésirables¹⁷.
• Dans une étude sur 52 semaines comparant l’usage une fois par jour a) d’un produit d’association, b) d’une association en alternance avec du calcipotriol, et c) du calcipotriol seul, le produit d’association a constamment été plus efficace que les autres groupes de traitement. De plus, les patients traités uniquement avec le produit d’association ont eu le moins d’effets indésirables¹⁸.
• Dans la même étude, le produit d’association a aussi été sécuritaire et bien toléré par les patients qu’il ait été utilisé seul ou en alternance avec le calcipotriol¹⁹.
• Le dipropionate de bétaméthasone est un corticostéroïde de Classe 2, et donc, pour minimiser les effets fâcheux cutanés locaux, le produit d’association ne devrait pas être utilisé sur le visage ni sur les zones intertrigineuses.
• Disponible en pommade ou en gel pour le cuir chevelu. Le gel pour le cuir chevelu est sans alcool, donc moins irritant pour les patients.
• AUne étude investiguant la formulation en gel pour le cuir chevelu a démontré que 92 % des patients ont obtenu une guérison marquée de leur psoriasis du cuir chevelu avec une utilisation une fois par jour, pendant jusqu’à 8 semaines, avec très peu d’effets fâcheux²⁰.
• C’est une thérapie de première intention qui est efficace et bien tolérée dans tous les degrés de gravité du psoriasis⁸.
• Le traitement est indiqué pour une application par jour, pendant 4 semaines, mais des études à long terme des formulations en pommade19 et en gel pour le cuir chevelu¹³ ont démontré une tolérance et une sécurité adéquates avec une utilisation en fonction des besoins pendant plus de 52 semaines.

Conseils pour le pharmacien

Conseiller les patients sur la quantité à appliquer

• La quantité de crème à appliquer est la quantité qui tient sur le bout du doigt jusqu’à la première articulation (environ 500mg de crème), et cela devrait être suffisant pour couvrir la surface cutanée de la grandeur de la main du patient, soit 1 % de la surface corporelle.
• Appliquer une quantité suffisante du médicament sur les plaques dans un mouvement circulaire jusqu’à ce qu’il soit étalé de manière uniforme (soit un mince film visible recouvrant la lésion psoriasique).
• En conseillant les patients sur l’utilisation correcte (soit une dose suffisante, l’application et la durée) et les objectifs thérapeutiques, on peut optimiser l’observance et les résultats.
• Ne pas utiliser l’expression « utiliser avec modération », particulièrement en relation avec les topiques, ce qui peut faire croire aux patients que le médicament prescrit est dangereux, et peut par mégarde contribuer à une médiocre continuation du traitement.

Éviter les facteurs déclenchants

• Encourager les patients à cesser de fumer, si possible, et passer en revue les facteurs de risque cardiaques.
• Éviter les facteurs déclenchants connus ou les médicaments qui peuvent exacerber le psoriasis.

Composition

• Le calcipotriol peut être instable dans certaines circonstances, particulièrement quand il est combiné avec un produit plus acide comme l’acide salicylique21. Ainsi d’autres produits devraient être appliqués à un autre moment, par exemple la pommade de Dovobet® devrait être appliquée au coucher et le produit contenant de l’acide salicylique, le matin.
• Le calcipotriol ne devrait pas être reconditionné dans des plus petits contenants (par exemple 30 g) parce que ce produit perd sa stabilité. Le Dovobet® devrait être distribué dans son contenant d’origine, et une fois ouvert, il est stable pour un an²².
• Les ingrédients particuliers ne devraient pas être combinés (par exemple le calcipotriol combiné avec le dipropionate de bétaméthasone ou un corticostéroïde d’une plus forte puissance) car le composé qui en résulte est instable et n’équivaut pas au produit d’association, le calcipotriol se dégradant.
• De la même façon, aucune étude pour le moment n’a démontré l’efficacité du calcipotriol utilisé en même temps qu’une autre crème de corticostéroïde à dose forte. Il ne devrait pas être appliqué directement en même temps.

Conclusion

Les analogues de la vitamine D sont une classe de médicaments plus récente qui ont démontré leur efficacité et leur sécurité dans le traitement du psoriasis. Le traitement du psoriasis connaît un progrès marqué grâce à une thérapie topique d’association avec un seul produit, une dose fixe, une fois par jour. Les effets synergiques de thérapies avec deux agents tels que le calcipotriol/dipropionate de bétaméthasone, capables de cibler de multiples facteurs pathogènes (par exemple l’érythème, l’inflammation, l’hyperprolifération et la différenciation épidermique) fournissent une posologie simplifiée et une plus grande efficacité et sécurité, ceci pouvant mener à une meilleure observance de la part du patient et de meilleurs résultats pour le traitement.

Références

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