Traitement topique optimal pour l’acné

Maha Dutil, MD, MEd, FRCPC

Département de dermatologie, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Women’s College Hospital, Toronto, Ontario, Canada

Introduction

L’acné vulgaire est une maladie du follicule pilo-sébacé caractérisée par des lésions non inflammatoires (comédons ouverts et fermés) et inflammatoires (papules, pustules et nodules) Sa pathogénèse est multifactorielle - la production des lésions acnéiques est provoquée par l’interaction des facteurs hormonaux, bactériens et immunologiques (inflammatoires). Bien que l’acné ne soit pas une maladie mortelle, elle peut néanmoins causer des effets nuisibles sur la qualité de vie des individus touchés. Heureusement, il existe une vaste variété de médicaments pour traiter l’acné, ayant pour objectif d’éliminer les lésions, de prévenir les séquelles cicatricielles et de limiter les effets secondaires et psychologiques reliés aux traitements. Les nouvelles combinaisons de remèdes à doses fixes ciblent les multiples facteurs pathogènes responsables de l’acné et offrent des dosages simplifiés, qui peuvent potentiellement augmenter à la fois l’efficacité et l’adhésion du patient comparativement à une monothérapie.

Aperçu général de l’acné

Pathogenèse

• Toutes les formes d’acné sont associées à un ou plusieurs de ces facteurs physiopathologiques suivants :
• Hyperkératose de l’épithélium folliculaire avec formation de comédons
• Hyperproduction de sébum
• Prolifération du Propionibacterium acnes (P. acnes)
• Troubles immunitaires locaux causant de l’inflammation
• Les hormones sont reconnues pour affecter la production de sébum, mais elles pourraient également jouer un rôle dans l’hyperkératinisation folliculaire indépendamment de leur effet sur la glande sébacée. Durant la puberté une augmentation d’androgènes surrénaliens conduit à :
• L’augmentation des glandes sébacées entraînant une augmentation de la production de sébum
• La desquamation anormale et l’augmentation de l’adhésion des kératinocytes éliminés dans le follicule sébacé, entraînant une obstruction du follicule et ayant des effets dans la production d’un microcomédon (un bouchon de sébum et de kératine – précurseur de toutes les lésions acnéiques)
• La colonisation de l’appareil pilo-sébacé par le P. acnes se produit dans l’environnement anaérobique où le sébum fournit l’apport nutritif pour sa survie. Cette bactérie Gram positif provoque l’inflammation par :
• Libération des enzymes
• Activation de la libération de cytokines par les autres cellules
• Déclenchement d’une réponse immunitaire (par exemple : production des anticorps)

Prévalence et caractéristiques de la maladie

• L’acné touche 85 % des jeunes de 12 à 24 ans¹. L’acné persistant (passée l’adolescence) et à l’âge adulte devient plus importante².
• Le classement pour déterminer la gravité de l’affection cutanée est en soi subjectif, en raison de son processus basé sur des observations cliniques. Plusieurs systèmes de classification ont été élaborés. Ceux-ci évaluent le type de lésion ainsi que le degré d’implication du patient pour classifier la sévérité de l’acné. Selon la technique priorisée, les échelles de mesure peuvent varier d’un degré de 1 à 4 et de 1 à 12. L’acné peut être classée selon la prédominance des lésions cutanées et le nombre de lésions détermine la catégorie d’intensité, de légère à sévère.
• Comédons (non inflammatoires) - légère, modérée, sévère
• Papules (inflammatoires) - légère, modérée, sévère
• Pustules (inflammatoires) - légère, modérée, sévère
• Nodules - légère, modérée, sévère
• L’acné peut être physiquement et émotionnellement cicatricielle. Elle peut causer des troubles psychologiques, entraînant une perte d’estime de soi et de confiance en soi, selon la gravité de l’affection cutanée.

Aperçu du traitement

• La majorité des patients avec des comédons d’intensité légère à modérée ou avec de l’acné papulo-pustuleuse, peuvent être traités avec des agents topiques. (Tableau 1)
• Les cas sévères avec nodules, kystes, cicatrices, nécessitent l’ajout d’un traitement systémique.
• Les composés anti-acnéiques topiques ont une influence directe ou indirecte sur les facteurs pathogènes mentionnés au-dessus.
• Le traitement est choisi en fonction du type de lésion acnéique prédominant chez le patient.
• Étant donné que la majorité des agents antiacnéiques préviennent la formation des microcomédons (les précurseurs des lésions acnéiques), il faudrait instruire les patients d’appliquer les médicaments sur toutes les zones où l’acné peut se développer, et ne pas limiter leur usage aux lésions visibles seulement. Ainsi, il est possible de ne pas voir d’amélioration pendant plusieurs semaines, tandis que le traitement agit pour inhiber la formation des microcomédons et donc leur progression en lésions acnéiques.

Justification du PB / association d'antibiotiques

Un traitement efficace considère tous les facteurs pathogènes. La monothérapie ne traite pas les quatre caractéristiques physiopathologiques de l’acné.

• Les antibiotiques topiques contre l’acné sont utilisés depuis plus de 40 ans et sont encore très populaires à ce jour. L’efficacité des antibiotiques réside dans leurs effets inhibiteurs sur la prolifération du P. acnes et sur les médiateurs inflammatoires.
• L’échec du traitement antibiotique a été, dans certains cas, associé à l’émergence de souches résistantes. Cette résistance a, préalablement, été rapportée avec l’usage topique de clindamycine et l’érythromycine³.
• L’utilisation de peroxyde de benzoyle réduit l’apparition de souches résistantes et peut être efficace dans le traitement des souches de P. acnes résistantes et non résistantes⁴.
• Le peroxyde de benzoyle ne favorise pas la résistance antimicrobienne. D’ailleurs, il a été prouvé qu’il peut prévenir cette résistance lorsqu’il est utilisé en même temps que l’érythromycine topique ou la clindamycine topique.
• Un certain nombre d’études cliniques ont démontré qu’une association de PB / antibiotique pour gérer et traiter l’acné est sans danger et augmente l’efficacité (Tableau 2).

Éléments à considérer lors d’association de traitements

• De façon générale, l’acné inflammatoire légère à modérée peut être traitée par deux médicaments topiques. Habituellement, l’un est appliqué le matin et l’autre au coucher.
• Un rétinoïde est utilisé pour traiter le précurseur de toutes les lésions acnéiques (par exemple, le microcomédon) et un agent antibactérien pour ses effets sur le P. acnes. Le PB ou une association de PB et d’un antibiotique font partie des options d’antibactériens topiques.
• Le PB est extrêmement efficace contre le P. acnes, mais il peut être irritant. L’irritation peut être minimisée par l’emploi de la plus faible concentration efficace de PB dans un véhicule à base d’eau, qui ne diminue pas son efficacité. Une autre façon de réduire l’irritation provoquée par le PB est de l’associer avec un autre antibiotique.
• Les associations de PB et d’un antibiotique réduisent également l’irritation qui peut être provoquée par un rétinoïde topique. Un rétinoïde topique peut être utilisé avec un antibiotique topique seul, seulement si le patient est allergique au PB (estimation moyenne 1 à 2 % de la population⁸). La dose d’antibiotique topique doit être arrêtée le plus tôt possible et le rétinoïde peut être utilisé seul pour le traitement d’entretien.

Recommandations pour minimiser la résistance bactérienne

• Évitez d’utiliser les antibiotiques en monothérapie et dans les cas d’acné légère.
• Évitez les antibiotiques topiques si des préparations topiques non antibiotiques suffisent.
• Utilisez d’autres alternatives aux antibiotiques pour le traitement d’entretien.
• Cessez les traitements antibiotiques si la peau se normalise ou si le traitement ne donne pas les résultats escomptés.
• Changez de stratégie si aucune réaction ne se produit lors de la prise des antibiotiques par voie orale et si une rechute rapide survient après l’arrêt du traitement. À ce moment, pensez à une autre thérapie. (ex : rétinoïdes systémiques, anti-androgènes chez les femmes)
• Utilisez le même produit s’il faut à nouveau un antibiotique.
• Respectez la dose recommandée des antibiotiques et évitez l’arrêt prématuré
• Évitez l’utilisation simultanée de différents antibiotiques topiques et oraux afin de réduire les risques de développer une résistance aux deux agents.
• Si le patient ne répond pas à l’antibiotique, évitez de changer ou de rajouter un autre antibiotique.
• Utilisez le PB au cours du traitement antibiotique

Autres conseils à donner lors de la prescription

• Le PB blanchit les tissus et les cheveux : les patients doivent être avertis lors de la prescription.
• Durant la nuit, limitez la quantité de PB sur la poitrine et le dos, en raison de ses effets blanchissants sur les tissus. Sinon, recommandez aux patients de porter un chandail blanc en dessous de leurs vêtements, lors de l’application de jour.

La non adhésion

• La non adhésion du patient au traitement peut influencer les résultats, ce qui est particulièrement vrai avec les médicaments topiques. (exemple : bonne application, dose précise)
• Il existe certaines stratégies cliniques pour favoriser l’adhésion du patient au traitement, incluant
• Encouragez l’implication du patient dans la prise de décision relative au traitement
• Consacrez du temps au patient pour lui expliquer l’évolution de l’acné, les différents traitements et leur mode d’emploi, les effets secondaires potentiels, et le taux d’amélioration espéré
• Choisissez des traitements simples, faciles à utiliser (dose quotidienne)
• Si le patient semble insatisfait du traitement, modifiez-le

Conclusion

Étant donné les multiples facteurs dans la pathogénèse de l’acné, les traitements qui neutralisent la majorité de ces facteurs entraîneront de meilleurs résultats. Au moment de considérer les différentes options pour diminuer la population de P. acnes, il est préférable de choisir des agents thérapeutiques qui ne favorisent pas l’apparition d’une résistance. Les traitements en combinaison ont démontré qu’ils améliorent l’efficacité, qu’ils sont sans danger, qu’ils agissent vite, et qu’ils ont une rémission rapide. Les progrès dans l’association de composés à doses fixes offrent des traitements plus simples, qui favorisent l’adhésion du patient. De plus, les bénéfices de ces avancées peuvent conduire à l’amélioration des résultats thérapeutiques et à l’amélioration de la qualité de vie des patients acnéiques.

References

1. Krowchuk D.P., et coll., Adolesc Med 12 (2) : vii, 355-374 (juin 2001).
2. Tan J.K., Skin Therapy Lett Pharm 4 (2) : 1-3 (juillet-août 2009).
3. Crawford W.W., et coll., J Invest Dermatol 72 (4) : 187-190 (avril 1979).
4. Dutil M., Skin Therapy Lett 15 (10) : 5-7 (novembre-décembre 2010).
5. Eady E.A., et coll., Br J Dermatol 134 (1) : 107-113 (janvier 1996).
6. Lookingbill D.P., et coll., J Am Acad Dermatol 37 (4) : 590-595 (octobre 1997).
7. Leyden J.J., et coll., J Cutan Med Surg 5 (1) : 37-42 (janvier-février 2001).
8. Lindemayr H., et coll., Contact Dermatitis 7 (3) : 137-140 (mai 1981).

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