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Nouveaux éléments probants pour le traitement et la gestion des kératoses actiniques
M. Sapijaszko, MD, FRCPC
Service de dermatologie, Département de médecine, Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta
Western Canada Dermatology Institute, Service de chirurgie, Edmonton, Alberta
Contexte
De plus en plus de patients consultent pour la prise en charge des atteintes provoquées par l’exposition solaire, des kératoses actiniques et du cancer de la peau non mélanotique qui a maintenant pris les proportions d’une épidémie mondiale. Les deux formes les plus courantes du cancer de la peau non mélanotique sont le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire.- La manifestation clinique la plus précoce du carcinome spinocellulaire est la kératose actinique.
- L’impact des affections malignes est considérable. Elles entraînent généralement des délabrements cutanés importants qui découlent de la maladie elle-même ou qui sont la conséquence des thérapies choisies.
- La fréquence des kératoses actiniques et du carcinome spinocellulaire continue à augmenter.
Les kératoses actiniques
Les kératoses actiniques sont des néoplasmes cutanés qui reflètent l’effet cumulatif de l’exposition aux UV sur l’épiderme. Toutes les kératoses actiniques devraient être traitées; elles sont la preuve que les patients ont subi une agression épidermique par les rayons UV suffisante pour causer des anomalies cutanées visibles et une altération de la structure de l’ADN.- On estime que leur risque de progression vers un carcinome spinocellulaire varie entre 0,025% et 16% par an1.
- Les facteurs à risque de leur apparition sont les cheveux blonds, les yeux bleus, la peau claire, la difficulté à bronzer, une histoire d’expositions solaires accumulées et une immunosuppression telle que celle des receveurs d’une transplantation d’organe.
Le traitement
Le succès du traitement des kératoses actiniques repose sur les choix suivants :- la modalité appropriée
- le statut médical du patient
- le nombre de lésions du patient
- les caractéristiques de la lésion (par exemple : la taille, la durée et l’évolution)
- la localisation anatomique.
Les procédés de destruction locale
Les thérapies de destruction locale sont spécialisées, pratiquées dans le cabinet de consultation, administrées par le médecin lui-même et bien adaptées pour le traitement des :- lésions individuelles (par exemple : cryochirurgie, curetage, électrochirurgie ou excision)
- maladies diffuses extensives (par exemple : peelings chimiques, dermabrasion ou ablation laser).
Cryochirurgie
- Elle est considérée comme l’étalon-or des procédés de destruction locale.
- Elle peut être douloureuse ou désagréable.
- Elle peut produire des cicatrices ou une dyschromie (couleur anormale de la peau).
- Le taux de réussite est étroitement lié à l’habileté du praticien.
La pharmacothérapie topique
Imiquimod
- C’est le seul modificateur de la réponse immunitaire topique approuvé par Santé Canada et la FDA américaine pour le traitement topique des kératoses actiniques et du carcinome basocellulaire superficiel.
- Il améliore la réponse immunitaire innée et acquise en augmentant les activités antivirales, antitumorales et immunorégulatrices régionales.
- Il stimule la production des cytokines, particulièrement l’interféron, ce qui explique son succès dans le traitement des kératoses actiniques et du carcinome basocellulaire superficiel.
- L’érythème, les démangeaisons et les brûlures sont certains des effets secondaires.
- Il peut produire une meilleure observance par le patient parce que le régime des dosages est simplifié.
- L’administration des doses est 2 ou 3 fois par semaine pour l'imiquimod vs 2 fois par jour pour le 5-FU.
5-fluorouracil (5-FU)
- Le 5-FUest un traitement topique fréquemment utilisé.
- C’est un analogue structural de la thymine, un précurseur de l’ADN.
- La majorité des individus traités au 5-FU auront un érythème modéré à grave.
- Il agit par inhibition de l’enzyme thymidylate synthase et :
- cela gêne la synthèse de l’ADN;
- cela perturbe la croissance et cause la mort cellulaire;
- l’effet le plus important a lieu au sein des cellules qui se divisent le plus rapidement.
Thérapie photodynamique
- Elle est basée sur l’activation par la lumière visible d’agents photosensibilisants.
- Elle produit des espèces d’oxygène cytotoxique et des radicaux libres qui détruisent sélectivement les cellules qui se divisent rapidement.
- L’acide 5-aminolévulinique (5-ALA) est une formulation topique d’un agent photosensibilisant qui :
- est absorbé de façon préférentielle par les cellules qui se divisent rapidement
- est converti au sein de la cellule en protoporphyrine IX, un puissant photosensibilisant. L’activation de la protoporphyrine IX par l’exposition à une source de lumière visible produit de l’oxygène singulet et des radicaux libres qui détruisent les cellules.
La thérapie d’association
En clinique, les médecins associent fréquemment une modalité de traitement physique/ destructrice telle que la cryothérapie à l’azote liquide pour cibler des kératoses actiniques visibles et l’imiquimod pour traiter la cancérisation des tissus sous-jacents. Cette association de la cryothérapie et d’un immunorégulateur topique rassemble une approche ciblée visuellement avec la destruction intrinsèquement précise par le système immunitaire des lésions subcliniques, ce qui permet sans doute une meilleure guérison des kératoses actiniques. Danss une étude récente, on a rapporté ce qui suit2 :- L’imiquimod ou un excipient furent appliqués deux fois par semaine pendant 8 semaines après une cryothérapie de 3 à 5 secondes sur les kératoses actiniques ciblées à l’intérieur d’une surface de 50cm2 sur le visage ou le cuir chevelu.
- À 12 semaines, plus de sujets traités avec l’imiquimod étaient débarrassés de leurs kératoses actiniques subcliniques et cliniques.
Étude européenne «Head-to-Head»
Une récente étude comparée par Krawtchenko, Stockfleth et collègues3 a évalué l’imiquimod à 5% avec la cryothérapie et le 5-FU pour le traitement des kératoses actiniques. Cette étude cardinale examine plusieurs éléments critiques pour la gestion thérapeutique des kératoses actiniques comme l’observation clinique, l’évaluation histologique, les conséquences cosmétiques et la guérison prolongée.Des kératoses histologiquement corroborées ont été traitées de la façon suivante :
| Patients | Thérapie employée | Détails de la thérapie |
| 26 patients | Imiquimod à 5% | 3 fois par semaine pendant 4 semaines, période de repos de 4 semaines suivie d’un second cycle de 3 fois par semaine pendant 4 semaines |
| 24 patients | 5-FU à 5% | 2 fois par jour pendant 4 semaines |
| 25 patients | Cryothérapie avec azote liquide | 20 à 40 secondes pour chaque lésion pour jusqu’à 2 traitements |
| Groupe de la thérapie | Guérison clinique lors de la visite TOC | Guérison histologique lors de la visite TOC | Guérison prolongée à 12 mois | Excellents résultats cosmétiques |
| Cryothérapie | 68% (17 sur 25) | 32% (8 sur 25) | 4% (1 sur 25) | 4% des patients |
| 5-FU à 5% | 96% (23 sur 24) | 67% (16 sur 24) | 33% (8 sur 24) | 4% des patients |
| Imiquimod à 5% | 85% (22 sur 26) | 73% (19 sur 26) | 73% (19 sur 26) | 81% des patients |
- Le taux de guérison TOC était similaire entre le 5-FU et l’imiquimod.
- En termes d’efficacité prolongée, l’imiquimod démontrait des taux de guérison soutenue plus grands à 12 mois.
- Les résultats cosmétiques à 12 mois favorisaient également l’utilisation de l’imiquimod.
- La cryothérapie détruit indifféremment les bonnes et les mauvaises cellules.
- Le 5-FU entrave la synthèse de l’ADN et donc lui aussi, des bonnes et des mauvaises cellules.
- L’imiquimod stimule de façon sélective le système immunitaire pour qu’il agisse à la fois contre les cellules anormales subcliniques et contre les cellules anormales visibles cliniquement.
- Un traitement des lésions ciblées avec une cryothérapie en association avec une thérapie avec l’imiquimod pourrait donner des taux optimums de guérison.
Références
- Glogau R.G., J Am Acad Dermatol 42(1 Pt 2) : 23-4 (janvier 2000).
- Tan J.K., et al., J Cutan Med Surg 11(6) : 195-201 (novembre-décembre 2007).
- Krawtchenko N., et al., Br J Dermatol 157(Suppl 2) : 34-40 (décembre 2007).
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